马颖丽 王娟聪
【摘要】 引入品管圈活动，遵循PDCA循环，使ESD术后胃肠减压引流不畅率由12. 05%降低到2.78%。品管圈活动可以改进临床工作方法，促进患者早日康复。
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关键词 ESD术；胃肠减压；引流不畅
1 选题理由
内镜粘膜下剥离术( Endoscopic Submucosal Dissection，ESD)是在内镜粘膜下切除术基础上发展而来，能安全地将较大的病灶完整、大块切除，具有创伤小、疗效好、安全可靠等优点，有着与外科手术相同的治疗效果。它可免除传统手术治疗风险，是治疗早期消化道肿瘤的有效手段。近年来，越来越多的早期胃肠道癌被发现并在内镜下进行治疗。术后多数病人需要留置胃肠减压。胃肠减压技术是消化内科和普外科常用的护理操作技术，利用负压吸引和虹吸作用，通过胃管将积聚于胃肠道内的气体和液体吸出，以便观察有无术后出血，减轻胃肠道压力和膨胀程度，改善胃肠壁血液循环，促进胃肠吻合口愈合。保持胃肠减压持续有效进行，是疾病诊断、机体恢复和功能恢复的保证。若术后引流不畅，酸性胃液侵蚀治疗伤口，不利于伤口恢复，影响术后病情观察，进而影响治疗正常进行。天津医科大学总医院消化科行ESD术患者出现了多例术后胃肠减压引流不畅。
2 圈概况（表1、表2）
3现状调查
有研究显示，胃肠减压引流不畅率差异较明显，分别为44.4%、13. 9%、39. 80，无统一标准。圈员对2012年8月~ 10月在科室行胃粘膜下肿物ESD术者83例进行统计。所有患者术后均留置胃肠减压，置管时间24h一72h，术后观察发生引流不畅10例，引流不畅率为12. 05%。
4 目标设定
科主任及护士长明确要求提高胃肠减压有效率。经圈员讨论，结合科室实际，将活动目标设定为：胃肠减压引流不畅率≤5%。
5 原因分析（图1）
6 要因确认（表3）
7 对策制定（表4）
8 实施
实施一：落实培训及考核
圈员中的护士长及教学老师对全体护士进行专业知识及技能培训。根据临床护理技术操作规范指南，对下胃管方法进行培训。查阅文献，制定冲洗胃管方法，对全体护士进行培训并考核。
实施二：落实健康宣教
运用通俗易懂的语言，对患者及家属进行健康宣教。术前向患者讲解手术过程及注意事项，建立初步认识，做好心理准备；同时，对家属及患者讲解术后留置胃管的重要性及注意事项。为方便患者，制定《ESD患者健康宣教卡》，从术前准备、术日准备、术后注意事项等方面进行详细介绍，方便患者阅读和理解。
实施三：完善质控标准
成立质控小组，护士长任组长。制定“ESD术后胃管管理制度”和“ESD术后护理计划单”，督促护士有计划、有目标、高质量地完成患者病情观察及护理，保证护理工作连续、有效，保证ESD术后胃肠减压有效。圈员成立ESD术后胃肠减压维护小组，进行实地示范讲解。注意加强新职工及低年资护士的管理。
9效果验证
圈员对2013年1月~3月在科室行胃粘膜下肿物ESD术72例患者进行统计。所有患者术后均留置胃肠减压，发生引流不畅2例，引流不畅率为2. 78%，达到了活动目标。
10巩固措施
(1)将“ESD术后胃管管理制度”纳入科室规章制度，加强培训，由科主任及护士长监督落实。
(2)将“ESD术后护理计划单”纳入科室护理计划单，作为ESD术后患者必用护理文件。
(3)印制《ESD患者健康宣教卡》，供患者参考，加强健康宣教。
11 小结与下一步打算
通过活动，制定相应对策并实施，有效地提高了胃肠减压有效率，降低了引流不畅率，保证了医疗及护理质量，促进了患者早日康复。
下一步，圈员将对如何提高指血血糖监测规范性人次进行研究。
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参考文献
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通信作者：
马颖丽：天津医科大学总医院消化科护士长，主管护师
E - mail:mylin1970@ 163. com
收稿日期：2014 - 05 - 13
修回日期：2014 - 08 - 22
责任编辑：吴小红
专家点评
该课题是现场型课题，圈成员针对ESD术后胃肠减压引流不畅发生率较高的临床问题，遵循了PD-CA原则，围绕确定的课题开展品管圈活动，经过品管圈成员的共同努力，完成了活动目标值，品管圈活动圆满成功，进一步提高了医疗质量，更好地保证了患者安全。
从成果内容来看，品管圈活动过程基本符合活动要求，活动过程遵循了PDCA原则，解决问题的逻辑关系比较明确，活动过程的思路比较清晰。
不足之处：(1)圈成员自定目标依据不清楚。(2)由于收集数据较少，在活动中使用工具方法较少，没有体现品质圈活动的科学性。(3)现状调查阶段，没有针对课题分析关键问题，没有找到关键问题，没有看到关键问题的严重程度，不能为下一步确定目标值及原因分析提供依据。(4)原因分析使用关联图，关联图的画法不规范。在原因分析过程中，没有针对主要症结进行原因分析，部分因素之间的因果关系没有理清，因素与因素之间存在着跃层分析，原因分析没有做到深入的逐层分析，部分因素与因素之间的逻辑关系不清晰，部分末端因素没有分析到能够直接采取对策为止。在要因确认环节，圈成员没有依照末端因素对问题的影响大小逐条确认要因，要因确认过程依据不足。(5)巩固措施阶段，圈成员没有把有效的对策措施逐条纳入医院的相关管理制度等标准化文件，没有对巩固措施的执行情况进行跟踪检查，无法确认巩固措施的有效性。
