耿梦雅 万和芝 徐骅 戴惠琴
作者单位：510220广州市广东省广州市海珠区第一人民医院内科
耿梦雅：女，本科，主管护师
摘要目的：探讨湿化液刺激排痰法配合常规呼吸机气道湿化法在机械通气气道湿化患者中的应用效果。方法：将60例机械通气患者随机等分为试验组和对照组，对照组按照常规气道湿化法，试验组采用常规气道湿化法+湿化液刺激排痰法，比较两组患者吸痰效果。结果：试验组患者痰液黏稠程度轻于对照组（P<0.05），气道黏膜损伤出血发生率低于对照组（P<0.05），起效时间快于对照组（P<0.05），并发症中痰阻、窒息发生率两组差异无统计学意义（P>0.05）。结论：湿化液刺激排痰法配合常规气道湿化法，在改善机械通气患者气道湿化效果方面具有良好的辅助疗效。
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关键词 湿化液；咳嗽；气道湿化；机械通气
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.05.016
气管插管或气管切开是呼吸道梗阻和呼吸衰竭等危重患者抢救的重要措施，但同时也破坏了气道正常的加温加湿功能。尤其是机械通气患者，长时间吸入加温加湿不足的气体，可导致支气管分泌物黏稠、不易吸出或咳出，形成痰痂，使得吸痰导致的呼吸道黏膜损伤机率增加［1］。所以，探讨最佳的气道湿化方法已成为临床研究的热点。我院呼吸科2012年2月~2014年7月，对30例气管插管和气管切开的机械通气患者，采用湿化液刺激排痰法配合常规呼吸机气道湿化法进行排痰，效果满意。现将结果报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料本组入住我院呼吸科行气管插管和气管切开机械通气患者60例，男39例，女21例。年龄43～88岁，平均（69.5±9.99）岁。纳入标准：自主咳嗽能力强并知情同意者。排除标准：(1)有严重心、肝、肾等重大疾病。(2)外科手术切口未愈合者。(3)使用镇静药物患者。(4)呼吸机参数PEEP>5 cmH2O。将患者随机等分为试验组和对照组。两组患者在性别、年龄、简明急性生理学评分(SAPS)方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2方法
1.2.1对照组采取常规气道湿化法。(1)开启呼吸机湿化器，设定温度为35 ℃。(2)用0.3％茂康碘棉签消毒气管导管近口或鼻1～3 cm处，或气管切开套管双旋接头活塞口处，连接湿化液注射器与微量延长管及头皮针（7#），并将头皮针呈20°～30°角刺入已消毒的气管导管或气管切开套管双旋接头活塞口处，注意防止针尖斜面紧贴导管壁。最后，针柄处胶布固定。(3)根据患者痰液的黏稠度调节湿化液持续气道内泵入的速度（Ⅰ度2 ml/h、Ⅱ度3~5 ml/h、 Ⅲ度6~10 ml/h）。（4）按需吸痰。
1.2.2试验组采用常规气道湿化法+间断湿化液刺激排痰法。（1）开启呼吸机湿化器，温度设定为35 ℃。（2）选用1.25％碳酸氢钠湿化液气道内持续注射泵泵入，泵速根据患者痰液的黏稠度调节。（3）每隔6 h在患者病情稳定的情况下，抬高患者床头至45°~60°，脱机并使用1.25％碳酸氢钠湿化液10 ml一次性或分两次注入到患者的人工气道内，刺激患者用力咳嗽、咳痰。在进行湿化液刺激排痰前、后均使用呼吸机纯氧通气3 min，若痰液咳出不畅可配合拍背排痰或/和机械吸痰。（4）此项操作必须由医师、护士共同在场，配合完成。湿化液刺激排痰过程中，密切观察患者的各项生命体征及血氧饱和度等情况。当患者示意不适或不愿继续配合时，应立即停止。
1.3评价标准比较两组患者痰液黏稠度，起效时间和并发症发生率。（1）痰液黏稠度评价方法。Ⅰ度：痰如米汤或白色泡沫样，能轻易咳出；吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留。Ⅱ度(中度)：痰的外现较Ⅰ度黏稠，需用力才能咳出；吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干挣。Ⅲ度(重度黏痰)：痰的外观明显黏稠，常呈黄色并伴有血痂，不易咳出；吸痰时吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留大量痰液且不易用水冲净。（2）起效时间。（3）并发症发生率。指患者吸痰后出现痰阻、气道黏膜损伤出血和窒息症状。
1.4统计学处理采用PEMS 3.2统计学软件，计数资料采用χ2检验，等级资料采用Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。
2结果
2.1两组患者痰液黏稠程度比较（表1）
3讨论
机械通气时，气流绕过大部分上呼吸道，直接进入气管使呼吸道内的水分蒸发加快。适当的气道湿化能保持人工气道患者呼吸道纤毛运动的活跃性，有利于呼吸道分泌物引流［1］。因而，为机械通气患者采用气道湿化是必需的治疗手段，但目前国内外对气道湿化的湿化温度、湿化液的选择和湿化方法尚无统一标准。选择1.25％碳酸氢钠作为湿化液主要是由于碳酸氢钠能使气道局部形成弱碱性环境，促进痰液中黏蛋白降解，使痰痂软化、稀薄，利于咳出。
目前，常规气道湿化方法虽然有效，但其弊端也在临床实践与研究中逐渐暴露，例如：（1）湿化器温度设定难以准确掌握。一般湿化器温度是设定在35 ℃。当湿化器加水后，短时间内水温达不到预设温度，进入下气道的气体温度降低，低温可使气管平滑肌痉挛造成通气障碍［2］，从而导致湿化效果下降且起效慢。温度调节不当甚至可增加机体热量的消耗［3］。（2）湿化器容易受外在影响因素的干扰而直接影响湿化起效效果，如患者的体温、环境温度、湿化器内蒸馏水的量等［3］。（3）持续注射泵泵入湿化液法，往往导致湿化液进入气道后分布不均，沉积于气管、支气管，使某些细小支气管得不到充分湿化［4］。
对于机械通气的患者而言，暂无其它更有效的方法来替代传统的气道湿化法。只有充分的排痰才能减少肺部感染的发生，促进肺部炎症的消散。因此，本研究采用常规气道湿化法+湿化液刺激排痰法，其目的是为了在常规气道湿化的基础上，辅以间断的刺激患者自主咳痰。Ⅰ度稀痰的患者可抬高床头、脱机，将1.25％碳酸氢钠气道湿化液10 ml一次性或分两次打入气道内，刺激患者的咳嗽反应，使深部的痰液咳出。此操作以不超过15 s/次为宜。如患者痰液黏稠度为Ⅱ度、Ⅲ度时，可因人而异，视血氧饱和度、心率、血压的情况间隔3～5 min再操作1次，咳痰不尽时辅以翻身拍背或/和机械吸痰。操作前、后需呼吸机纯氧吸入3 min。临床实践过程中，我们发现此法能有效的减少吸痰对呼吸道黏膜的刺激，降低了黏膜损伤出血率。从表1和表3中可看出试验组与对照组在痰液的黏稠度、气道黏膜损伤出血等方面的临床效果差异存在统计学意义（P<0.01）。痰阻、窒息率上两组差异无统计学意义（P>0.05）。另外，直接的湿化液刺激排痰法可快速达到湿化效果，使两组患者在起效时间上差异也有统计学意义（P<0.01）。因而，常规湿化方法配合湿化液刺激排痰法可有效的刺激患者的咳嗽反射，使患者深部小支气管内的痰液能自主排出，这不仅提高了机械通气患者气道湿化效果，还大大减少了患者被动吸痰的痛苦，值得在临床应用与推广。
当然，本研究过程中也有操作不便之处，例如：刺入气管导管或气管切开套管口的湿化针头可能会影响吸痰管的出入，因此，吸痰前应先调整湿化针头的位置，必要时可拔出针头待吸痰结束后重新更换，但需注意无菌操作原则，24 h更换湿化装置1次。如有污染、脱出应及时更换，确保湿化液顺利进入气道内，避免湿化液倒流。加强巡视，保障机械通气患者的气道湿化效果。另外，有文献报道碳酸氢钠作为气道湿化液虽可稀释痰液利于痰液吸出，且对患者的血压、心率无影响，但有可能影响患者的剩余碱值及碳酸氢根值，建议临床上应慎用碳酸氢钠作为人工气道湿化液［5］。所以，笔者建议临床应用中，医护人员也可选用其它湿化液，如生理盐水加α-糜蛋白酶、庆大霉素、地塞米松及氨茶碱等药物，或0.45%盐水、生理盐水等，但需遵循无菌操作原则。
总而言之，湿化液刺激排痰法是一种简单、有效的辅助排痰法，可与临床上的常规气道湿化法相结合，间断的刺患者咳嗽、咳痰，促进机械通气患者的早日康复。
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参考文献
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［2］杨丽娜，赵方，林丹.持续滴注湿化液对机械通气患者气道湿化效果的评价［J］.齐齐哈尔医学院学报，2014，35(3)：453-454.
［3］宋新颖，李维先.不同气道湿化方法对气管切开患者排痰的影响［J］.中华现代护理杂志，2013，19(4)：461-462.
［4］黄德斌，陈务贤.国内持续气道湿化对人工气道湿化效果的Meta分析［J］.护理研究，2010，24(18)：1603-1605.
［5］王晓慧，郑俊波，王希臻.碳酸氢钠作为机械通气患者气道湿化剂的临床研究［J］.护理管理杂志，2011，11(9)：670-672.
（收稿日期：2014-06-14）
（本文编辑 崔兰英）
