王翊 张艺 杨国芳 许怡斐 蒋晨霞
摘要目的：探讨PICC送管时的最佳体位，降低导管异位发生率。方法:选择2012年10月～2013年3月在我科化疗的81例PICC置管患者，采取指压式颈内静脉阻断法结合上肢上举的体位送管法，观察患者一次送管成功率及导管异位发生情况。结果：本组患者无导管异位发生，一次送管成功率100%。结论：改良PICC送管体位能有效预防导管异位发生，提高一次送管成功率。
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关键词 PICC置管；体位；导管异位
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.09.070
经外周置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)是在肘部静脉穿刺，导管末端位于上腔静脉的中心静脉置管技术，其因操作简便，留置时间长，住院患者和门诊患者均可应用，目前已广泛应用于长期静脉输液、肿瘤化疗、肠外营养、老年输液及新生儿重症监护室的患者中［1］。PICC在肿瘤患者静脉输液治疗中占据优势，但在置管时常因血管解剖的复杂性和患者个体差异导致的血管变异或安置体位时不能有效的将锁骨下静脉与颈内静脉之间形成一个锐角，而发生导管异位，其发生率为4.0%~9.8%［2］,其中异位于颈内静脉是常见问题之一，发生率为12.5％～24.6％［3］。我科2012年10月～2013年3月对81例PICC置管患者改良PICC送管体位，未出现导管异位。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组患者81例，其中男39例，女42例。年龄32～84岁，平均（59.90±10.16）岁。肺癌21例，胃癌19例，肠癌9例，肝癌4例，卵巢癌10例，胰腺癌6例，其他肿瘤12例。
1.2置管方法
1.2.1导管选择选用巴德三向瓣膜式PICC导管，型号均为单腔4F。
1.2.2置管操作者资质操作者均具备护师以上职称，接受过国家级PICC专业技术操作培训，并具有PICC认证资格证书，有百例以上PICC置管操作经历。
1.2.3皮肤消毒患者取平卧位，采取整臂消毒方法。操作时助手需协助握举患者手腕，抬高上肢进行消毒。消毒面积为上肢整臂皮肤，分别用75%酒精和碘伏按顺时针、逆时针方向交替4次充分消毒皮肤后待干。无菌屏障较常规方法扩大，无菌区上沿扩大至患者穿刺侧床头上缘，以确保上肢上举时仍在无菌区域内。
1.2.4PICC置管体位操作方法PICC穿刺时采取穿刺侧上肢与身体垂直，送管约20 cm时患者改用穿刺侧上肢上举与躯干平行的体位，同时助手协助按压颈部静脉的方法。具体要求：（1）患者穿刺侧上肢须整臂包裹无菌治疗巾并始终置于无菌治疗巾上。（2）穿刺时保持穿刺侧上肢与躯干呈垂直角度。（3）成功穿刺进入血管后送管长度达到穿刺点到锁骨外1/3长度时(术前已测量穿刺点到锁骨外1/3长度)改变体位。（4）助手握举患者手腕协助抬起穿刺侧上肢，嘱患者配合改用穿刺侧上肢上举与躯干平行体位。（5）PICC置管者注意固定导管的体外部分，确保导管不被牵拉或污染，与助手共同抬举患者穿刺侧上肢。（6）助手随即按压患者颈部静脉，使锁骨下静脉与颈内静脉之间有效形成一个锐角（此时上举的上肢几乎与躯干平行）。（7）置管者轻柔地将导管继续送入预测长度(穿刺点经右锁骨头下行到右第3肋间的长度)。（8）送至PICC预测置管长度后，置管者和助手配合将患者上肢恢复至原穿刺时体位（上肢垂直躯干）。（9）然后修正导管体外长度并固定。患者置管后须经胸部X线检查以确定导管尖端位置正确。
2结果
通过改良PICC送管体位的方法，本组81例患者均一次送管成功，未发生导管异位。
3讨论
3.1穿刺侧上肢上举体位能有效预防颈内静脉异位临床上出现PICC导管颈内静脉异位的原因为：锁骨下静脉和颈内静脉汇合成头臂静脉(无名静脉)，汇合处称为静脉角，一般左侧颈静脉角为81.5°，右侧为79.4°［4］。当导管送至静脉角时，由于个体差异，有进入颈内静脉的可能，虽然临床采用送管时下颌贴近肩膀的方法来阻止导管进入颈内静脉，但仍不能全部预防［5］。改良后的送管体位减小了锁骨下静脉和颈内静脉的角度，使锁骨下静脉与颈内静脉形成较小的锐角，较好地避免了导管进入颈内静脉情况发生。此外，上肢上举的体位加大了锁骨下静脉与头臂静脉的角度，使腋静脉与锁骨下静脉形成较大的钝角，与颈内静脉形成很小的锐角，使导管更容易经头臂静脉顺利进入上腔静脉中下段。
3.2上肢上举体位改变的时机选择由于置管穿刺前采取上肢上举体位不利于置管操作者选择最佳穿刺角度而影响穿刺成功率，因此，我科采取按常规体位实施肘部外周静脉穿刺，而送管至锁骨外1/3时采取改变体位并压迫颈内静脉的方法，兼顾了PICC穿刺时和送管时的两种最佳体位，有效降低了导管异位风险。
3.3建立最大化无菌屏障置管操作者严格遵守无菌操作规程，在进行PICC置管操作前，洗手，穿戴消毒后的帽子、口罩、洗手衣、手套，并采用可以覆盖整个身体的铺巾等。注意改良送管方法要求无菌区域上沿扩大至患者床头上缘，穿刺侧上肢整臂全部消毒后，除置管穿刺操作范围以外的整臂包裹无菌治疗巾，确保体位改变前后始终保持无菌区域不受污染。本组81例化疗患者均未发生导管相关性感染。
3.4常规送管与改良送管方法的局限性通过临床实践观察，常规的送管方法对一些气管切开、老年危重、有颈椎疾患等患者转头低颌配合能力较差的患者存在一定的局限性，而改良送管体位能有效地弥补这种局限性而预防异位发生。对于存在血管变异的患者，在置管时采取改良送管体位有利于改变变异血管分支的结构，从而降低了导管异位发生率。另外，对于穿刺侧肩关节存在疾患致上肢不能上举的患者，可采取常规送管方法（转头低颌法）结合指压颈内静脉法预防导管异位。对于颈部粗短伴肥胖的患者采用颈内静脉指压法定位准确率不高，可采用常规送管方法结合上肢上举法预防导管异位。本组患者中有2例伴肩周炎上肢不能上举及1例颈部粗短伴肥胖患者采用以上方法均一次送管成功，有效地预防了导管异位的发生。
4结论
改良后的送管体位不仅减小了锁骨下静脉和颈内静脉的角度，使锁骨下静脉与颈内静脉形成较小的锐角，而且较好地避免了导管进入颈内静脉情况发生。此外，上肢上举的体位也加大了锁骨下静脉与头臂静脉的角度，使腋静脉与锁骨下静脉形成较大的钝角，与颈内静脉形成很小的锐角，使导管更容易经头臂静脉而顺利进入上腔静脉中下段，有效地预防了导管异位的发生。
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参考文献
［1］程辉.肿瘤患者PICC相关性感染护理进展［J］.齐鲁护理杂志，2011，17（28）：50-51.
［2］王秀华，任立新，王晔光.预防PICC异位至颈内静脉的体位改进方法［J］.结核病与胸部肿瘤,2011(3):202-203.
［3］石英，何燕娴，黎蔚华，等.PICC置管颈内静脉导管异位2种正位方法的比较［J］.护理学报,2013，20(8A):66-67.
［4］张朝佑.人体解剖学［M］.3版.北京:人民卫生出版杜,2009:883-884.
［5］王春兰,张美英,张婉平，等.PICC异位颈内静脉的复位方法改进［J］.中华护理杂志,2010,45(6):560-561.
（收稿日期：2013-11-13）
（本文编辑陈景景）
