许茗
摘要目的：探讨经口气管插管患者采用不同的口腔护理频数及时机对呼吸机相关性肺炎（VAP）和口腔疾患的影响，优选出最佳的经口气管插管患者口腔护理方案。方法：将符合入组条件的95例患者随机分为6个试验组（A，B，C，D，E，F组），分别对组内患者以每日每12h1次，8h1次，6h1次，4h1次，6h1次（吸痰后）及4h1次（吸痰后）方案，运用复方氯已定口腔护理液行改良干湿棉球擦拭法口腔护理。对各组患者的口腔异味、口干、咽后壁充血红肿、牙菌斑、口腔黏膜破溃、出血、糜烂、真菌样感染斑膜、水肿、分泌物性质、咽拭子培养等观察及评估口腔疾患程度，并且通过体温、听诊双肺呼吸音、痰量及痰液性质、痰培养、血常规、床旁胸片等评估及诊断是否存在呼吸机相关性肺炎。结果：6个试验组患者口腔疾患程度评分比较均有统计学意义（P<0.05），但E，F两组比较无统计学意义（P>0.05）；1周内从各组患者口腔菌数变化趋势上看E，F组区分不明显，其他组与E，F组区分明显。1周内VAP随时间变化发生率变化趋势上看E组和F组出现VAP的时间及例数均明显低于其他组，但E组和F组之间不存在统计学差异。结论：每隔6h在吸痰操作后对经口气管插管患者运用复方氯已定口腔护理液行改良干湿棉球擦拭法口腔护理，可在插管后1周内有效预防口腔疾患的发病情况、延缓并减少VAP的发生。
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关键词 经口气管插管；口腔护理；口腔疾患；呼吸机相关性肺炎doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.10.002
Effectsonpreventionoforaldiseasesandventilatorassociatedpneumoniawithdifferentfrequencyandinterventionoforalcareintheorotrachealintubatedpatients
XUMing（ShanghaiPulmonaryHospital，Shanghai200433）
AbstractObjective：Tofindoutoneofthebestprogramsoforalcareforthepatientswithorotrachealintubationforpreventingoraldiseasesandventilatorassociatedpneumonia（VAP）.Methods：Thepatientsmettheinclusioncriteriawererandomlyassignedto6groups.Eachgroupadopteddifferentoralcareprograms（q12h，q8h，q6h，q4h，q6hafteraspirationofsputumandq4hafteraspirationofsputum）.Takealternateuseddrycottonballandwetonewithcompoundchlorhexidineoralcaresolutionwipingapproachtooralcareeachtime.Bycomparingthebadbreath，drymouth，dentalplaque，stateoftheoralmucosa，fungalinfectionspotfilm，natureofsecretions，pharyngealswabcultivate，andsoonobserveandassesstheextentoforaldiseases.AndweassessedanddiagnosedVAPinaccordancewiththeappropriatecriteria.Results：Nometerinthedegreeoforaldiseases，thenumberofVAPcasesandtheonsettimeofVAP，thetwogroupswhichdoingtheoralcareafteraspirationofsputumweresignificantlybetterthantheothers，buttherewasnostatisticaldifferencebetweenthesetwogroups（P>0.05）.Conclusion：BytakingalternateusedrycottonballandwetonewithcompoundchlorhexidineoralcaresolutionwipingapproachtooralcareQ6Hafteraspirationofsputum，WhichcaneffectivelypreventoraldiseasesandreducetheoccurrenceofVAPinoneweekafterorotrachealintubation
KeywordsOrotrachealintubation；Oralcare；Oraldiseases；Ventilatorassociatedpneumonia
口腔是机体与外界相通的重要通道，因为其内部温度、湿度和食物残渣适宜微生物的生长和繁殖，所以口腔是病原微生物侵入人体的途径之一。对于患者而言，保持口腔清洁十
作者单位：200433上海市上海市肺科医院
许茗：女，本科，护师
分重要，尤其对经口（鼻）气管插管的患者，做好口腔护理工作，才能减少呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生概率［1］。呼吸机相关性肺炎是指患者接受机械通气48h后所并发的肺实质感染，其发病率59%~70%，病死率高达50%~69%［2-3］，
为院内感染首要原因，严重影响重症监护病房（ICU）患者的愈后。口咽部定植菌误吸是VAP发生的重要机制［4］。尤其是经口气管插管患者目前国内外缺乏对经口气管插管患者口腔护理频次的共识，现临床为插管患者实施口腔护理的频率为每天2~3次［5-8］，一些护士对口腔护理的重要性认识不足，忽略了口腔护理的效果。我科选择在一定时间段内（插管后1周），针对经口气管插管患者采用不同的口腔护理频数及时机，评估其相关口腔疾患及VAP的发生情况，优选出最佳的经口气管插管患者口腔护理方案，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取2010年10月～2013年10月我院ICU病房经口气管插管患者作为研究对象，严格按照入组及排除条件纳入病例。入组标准如下：（1）入院后因非手术原因采用经口气管插管的患者。（2）插管后首次口腔护理评估中患者不存在口腔畸形、口腔黏膜破溃、明显的龋齿、扁桃腺红肿或渗出等口腔疾患。（3）意识清醒，无明显的智能障碍，可配合医护人员的日常工作及进行插管后首次口腔评估。（4）行经口插管前不存在呼吸道感染性基础疾病。排除标准：（1）在经口插管后短期内（7d之内）解除插管、死亡或改为鼻插管、气管切开。（2）对复方氯已定口腔护理液过敏的患者。（3）不愿意配合或拒绝进行口腔护理的患者。（4）任何原因在插管后12h内未行口腔护理的患者。（5）插管后任何原因在短期内（48h内）出现呼吸道感染。研究共计纳入的病例95例，随机分成6组（A，B，C，D，E，F组），分别按照每12h1次、8h1次、6h1次、4h1次、6h1次（吸痰后）及4h1次（吸痰后）方案实施口腔护理。详情见表1。
1.2方法口腔护理方法采用复方氯已定口腔护理液行改良干湿棉球擦拭法口腔护理。使用口腔护理护包，护理液为复方氯已定口腔护理液，口腔护理频次按各组方案实施。具体操作步骤如下：（1）口腔护理前均评估患者意识，烦躁、不合作的患者应在充分镇静下才能进行。（2）指导与配合。经口气管插管患者需教会患者用手势表达不适的方法。（3）护理耗材准备。取口腔护理包2个，将1个口腔护理包的棉球用复方氯已定口腔护理液浸泡，另一个口腔护理包的棉球保持干燥。（4）解除固定。将气囊压调至25～30cmH2O，床对侧1名护士摇高床头，使患者上身呈15°~30°的仰卧位，固定插管及头部，掌握导管的深度，让患者头偏向一侧，取出牙垫，插管移至一侧口角，必要时用开口器自臼齿处放入。（5）口腔疾患评估。用手电筒观察口腔，仔细观察及评估口腔异味、口干、咽后壁充血红肿、牙菌斑、口腔黏膜破溃、出血、糜烂、真菌样感染斑膜、水肿及分泌物性质等情况。（6）咽拭子采集。护士左手拿压舌板，每日首次口腔护理前采用咽拭子法在口咽部轻轻擦拭取样做普通培养。（7）干棉球清洁。右手用弯血管钳夹紧干棉球对口腔各部位进行擦拭（顺序：对侧上外侧面、内侧面、咬合面，对侧下外侧面、内侧面、咬合面，颊黏膜；近侧同理；上颚、舌面、舌系带等），将积存在牙齿及口腔内的表面分泌物及痰液结痂去除。（8）湿棉球清洁。用湿棉球擦拭一遍，擦拭顺序同上，直至擦出的棉球没有明显的分泌物为止［5］。（9）固定插管。用吸引器吸净口腔内的残余液体，复原插管及牙垫固定。E，F组均按照方案设计于口腔护理前先吸净口鼻腔、气管插管内、气道深部分泌物及痰液。其余组气道吸痰护理与口腔护理之间的时间间隔必须大于半小时，且在口腔护理后半小时内不行气道吸痰护理。
1.3口腔疾患评估方法依据口腔护理期间观察所得信息，准确记录出现牙菌斑、口腔黏膜破溃、出血、糜烂、真菌样感染斑膜、水肿及异常分泌物的时间及部位；采用罗森伯格规律（1分表示很不满意，2分表示不满意，3分表示满意，4分表示很满意）［9］由护士独立评价患者有无口腔异味、口干、咽后壁充血红肿、牙菌斑、口腔破溃、真菌样感染斑膜等。每日首次口腔护理前采用咽拭子法在口咽部轻轻擦拭取样做普通培养。VAP评估方法：依据体温、听诊双肺呼吸音、痰量及痰液性质、痰培养、血常规、床旁胸片等，由临床医师进行评估及诊断是否存在VAP。VAP诊断主要依据2008年美国疾病预防及控制中心（CDC）的诊断标准［9］即肺炎发生在插管48h以后，出现以下2项或者以上者，发热（体温>38℃），可闻及明显肺内啰音，气道内吸出脓性分泌物；白细胞计数≥10.0×109/L或＜4.0×109/L；痰培养检出致病菌或在原有基础上培养出新的致病菌；床旁胸部X线检查出现新的渗出性或实变病灶。咽拭子菌落计数即咽拭子菌落计数取咽拭子标本加无菌生理盐水5ml用混合器震荡1min，取10μl用定量接种环按照常规接种于直径为9cm的Mulle-Hinton血琼脂平板。每次种平板时，分4区划线，每区20个来回。将血琼脂平板置于5％CO2和35℃恒温培养箱的环境中，48h后计算菌落数N（cfu/μl）（菌落数=稀释倍数×菌落个数/10μl），计算出lnN。
1.4统计学处理应用spss17.0统计软件包进行统计学分析，计量资料采用多样本方差分析。检验水准α=0.05。
2结果
2.1各组间口腔疾患的评分情况（表2，图1）
2.2各组间VAP的发生率变化趋势（图2）
3讨论
紧急气管插管技术已成为心肺复苏及伴有呼吸功能障碍的急危重症患者抢救过程中的重要措施，又由于经口气管插管声门暴露良好、插管操作时间较短、单次成功率高而成为手术人工气道建立及紧急气管插管的首选。因经口气管插管患者失去口腔的自洁能力，不能饮水进食，而且口腔处于持续开放状态，唾液分泌减少，导致口腔内细菌不断聚集，口腔卫生状况下降，患者经口插管后短期内出现口腔黏膜破溃的部位多见于双侧咬合平面水平后1/3的颊黏膜、舌黏膜以及牙垫固定位置的唇黏膜根部，随着时间迁移破溃逐渐演变为糜烂及感染，部分表面附有脓苔；口腔内牙菌斑多见上颌切齿的内侧面及各磨牙的齿-龈交界部；经口插管与舌体根部的结合部及上颌前部多见污秽脓苔粘附。因此加强对经口气管插管患者的口腔护理对口腔疾患及VAP的防治具有重要意义。
3.1经口气管插管患者口腔疾患问题突出由于经口插管及牙垫的存在，患者的口腔保持持续的微张状态，下颌关节在此状态下由于各咬肌的肌张力明显高于开口肌，使得后方磨牙处于微咬合状态，加之插管患者禁食后机体能量供给不足，多伴有体虚及轻度营养不良，大致舌体肥大、颊黏膜水肿，同时由于患者在行非自主吞咽动作使双侧颊黏膜自然内收，使得双侧咬合平面水平后1/3的颊黏膜及舌黏膜为破溃好发处；此外，由于口腔内黏膜与气管插管、牙垫之间的摩擦，使得
牙垫固定位置的唇黏膜根部亦为破溃好发部。破溃的黏膜为细菌的滋生提供了很好的生存条件，继而增加了VAP的潜在发病概率。从表2可见，口腔黏膜的破溃总体评分各组均未达到满意程度，可见口腔护理仅能减缓及减少破溃后的糜烂、感染，并不会减少黏膜破溃的形成。
结果表明口腔护理频次及时机改变无法改善牙菌斑的形成。由于经口气管导管在口腔内占据加大部分的空间，且患者上身体位呈15°~30°的仰卧位，在护理过程中不可避免地存在视觉死角，如上颌切齿的内侧面、插管与舌体根部的结合部及上颌前部；在护理过程中尤其是擦拭舌根部、上颌后方及近口咽处患者难免出现恶心从而产生抵抗，为避免患者挣扎时出现插管滑脱，许多护士多会减少或避免该部位的护理；改良干湿棉球擦拭法虽可有效避免湿棉球擦拭时摩擦力不足的缺点［10］，但棉球擦拭无法深入清洁齿-龈交界部、牙内侧面、牙缝等部位［11-12］。基于以上几点原因造成相应部位的牙菌斑及真菌样感染斑膜灶形成。故需在平日的口腔护理中加强重点部位的护理（如在护理过程中选用儿童软毛牙刷、牙线等辅助口腔护理），通过改善牙垫设计（硅胶牙套式牙垫咬口的采用）及加强破溃部位、真菌样感染斑膜灶等的早期处理（如加强碘伏、双氧水等的擦拭）实现改善。
3.2短期内每日6h1次的吸痰后口腔护理最为经济有效虽然一些研究证实，约有72%的护士认为对气管插管患者应采取每日多次（＞5次/d）的口腔护理［5］，而国内的另一项研究却得到截然不同的结论［13-14］。由于医护工作人员的临床工作繁多，合理有效的工作安排十分重要。本研究通过对针对经口气管插管患者采用不同的口腔护理频数及时机，评估其相关口腔疾患及VAP的情况，优选出每隔6h在吸痰操作后对经口气管插管患者运用复方氯已定口腔护理液行改良干湿棉球擦拭法口腔护理方案，可在插管后1周内有效预防口腔疾患的发病情况、延缓并减少VAP的发生；同时如图1所示随着口腔护理频次的增加，口腔内菌落数量逐渐减少，但均不如在吸痰后行口腔护理的疗效明显。分析其原因可能在于：（1）口腔内细菌清除后可在4~6h又再生长，每隔6h1次的口腔护理可使得口腔内的菌落数始终维持在一个较低的水平［15］，缩短口腔护理频率并无明显生物学意义。（2）于气道吸痰护理后即刻行口腔护理，有效地使复方氯已定溶液充分中和了吸痰过程中患者在剧烈气道刺激下因恶心、呃逆等造成的上消化道液反流所形成口咽酸性环境，且在口腔护理后的1h内不再行额外的吸痰护理，可使口腔内氯已定溶液在相对稳定的微环境下作用一段时间，保证了其灭菌效率。（3）由于患者经受吸痰护理的剧烈气道刺激，暂时性上调了患者口咽部对棉球擦拭的刺激耐受阈值，使护士在口腔护理操作时更加大胆地对口咽部进行擦拭，有效地减少了菌群附着面积。
总之，目前关于气管插管患者口腔护理的方法尚无较为一致的研究结果，但通过应用循证护理的理论与策略寻找国内相关的循证依据，并随着理论研究的深入、广泛、探索及创新技术更好地应用于临床，可使口腔护理在危重患者中发挥出最大正效应，为患者带来福音。
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（收稿日期：2014-06-18）
（本文编辑刘学英）
