王茹 WANG Ru；王兆良 WANG Zhao-liang
（安徽医科大学人文社会科学学院，合肥 230032）
摘要：我国2012年颁布的《精神卫生法》对知情同意作出了许多新的规定,体现了立法上对精神障碍患者的人文关怀。《精神卫生法》对一般告知义务和特殊告知义务进行了科学划界，具体化了告知义务的适用对象，细化了告知义务的内容，严格了告知义务的程序，确定了知情同意能力判断的专业性原则等。但是，在信息披露的标准、违反告知义务的责任、知情同意救济程序等问题的规定上还存在着需要进一步完善的地方。
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关键词 ：精神卫生法；知情同意；人文关怀
中图分类号：D922.16 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2015）23-0234-03
基金项目：安徽省高校人文社会科学研究重大项目（SK2014ZD036）；安徽医科大学重点学科马克思主义中国化研究资助项目（201003-09）；安徽省“研究生千人计划”资助项目。
作者简介：王茹（1989-），女，安徽怀远人，硕士研究生，研究方向为马克思主义与人文关怀；王兆良（通讯作者）（1958-），男，安徽汤山人，哲学学士，教授、硕士生导师，研究方向为马克思主义与人文关怀。
0 引言
精神障碍患者的知情同意问题一直是精神卫生领域争议较多的问题。2012年10月26日颁布的《中华人民共和国精神卫生法》（以下简称《精神卫生法》）是首部国家层面保障精神障碍患者权益的法律，该法肯定了对精神障碍患者实施知情同意的问题。从总体上来说，《精神卫生法》知情同意规则的宣示意义更强，其特质并未得到充分的凸显，相关制度设计有着需进一步完善的地方。本文就该法中知情同意规则的价值得失作初步探讨，以求教于方家。
1 知情同意是精神卫生法的基本价值维度
1.1 知情同意原则源起于对弱势群体的关注
知情同意根源于18世纪欧洲启蒙运动所倡导的自由、平等、自主、人性等人文主义的哲学思想。知情同意原则最初被应用于微创手术，医师被赋予征得患者同意的义务。随后，这一义务逐渐扩大为披露特定类型的信息并获得同意，这意味着同意不仅是自由的而且是知情的[1]。
1947年的《纽伦堡法典》对二战中涉及人的医学研究教训进行总结，提出了自愿同意的原则。然而法典时期的知情同意的主体只包括智力正常的成年受试者，却不包括无行为能力的精神障碍者。
1964年的《赫尔辛基宣言》将知情同意的主体扩大到同意能力有问题的患者，包括精神障碍患者及无意识的重症患者。它区分了有利于推动被试验者本身或未来患者健康的临床性治疗与对本人或他人没有任何可预期好处的非临床性治疗。后一种情况下的同意是强制的，而前一种情况，如果受试者无知情同意能力，可以由被授权的法定代表代为做出同意决定[1]。“受实验者如因身体上或精神上的缘故，或系尚未达到成年，依据国家法律的规定，可从他或她可信赖的亲属那里，得到许可参加实验的证明”[2]。
知情同意是患方在医方提供充足易懂的信息的基础上作出同意或选择的自主决定的过程。它贯穿医疗活动的始终，是患者其他权利的基础，包括知情权和同意权两个方面，知情权强调的是医方的告知义务，同意权强调患者自愿和知情的同意。知情同意至少包括三个基本要素：信息披露；决策能力；自愿[3]。
1.2 对精神障碍患者实施知情同意是精神卫生法的价值所在
对精神障碍患者实施知情同意是临床知情同意的重要环节，其意义主要有以下几点：
第一，精神疾病特殊性的要求。由于精神疾病具有减损患者自知力、社会交往的能力、判断力以及理解事实的能力等特征，因此精神障碍患者的知情同意权更容易被忽视，甚至被侵犯。20世纪下半叶，西方社会发生大量有关侵犯精神障碍患者知情同意权的案例。而我国在这一问题方面的现实状况不容乐观，长期以来对精神病人进行封闭式管理，不仅对精神病人的行为加以限制，而且就有关治疗信息方面也加以限制，其观点认为精神病人缺乏自知力，不可能对自身病情有清晰认知，其知情同意权应予以限制[4]。而国内外大量研究表明，大多数精神障碍患者有能力表达同意，只是相对于普通疾病患者和健康人，他们的同意过程更困难一些[5]。
第二，人文关怀的价值诉求。无论是发达国家还是发展中国家，精神障碍患者都属于弱势群体。这不仅源于疾病本身的痛苦体验，更多来源于疾病赋予患者的社会形象所带来的心理压力。在人类社会的早期，精神障碍者被当作非人的异己力量。即使是现代社会，这种排斥的社会心理依然存在，精神障碍者被看作脱离社会轨道的存在。对此福柯从哲学角度理解，“疯癫不是一种疾病，而是一种随时间而变的异己感”，“疯狂不是一种自然现象，而是一种文明产物。没有将这种现象说成疯狂并加以迫害的各种文化的历史，就不会有疯狂的历史”[6]。破除人性层面的歧视，尊重患者的自主性，肯定其基于人的基本需求和合法权益符合精神障碍患者的根本利益。因此，对精神障碍患者实施知情同意是任何一个尊重和关爱弱势群体的社会应有的做法。
第三，国际共识的人文理念。自《赫尔辛基宣言》肯定了保障精神障碍患者知情同意原则之后，1977年第六届世界精神病学大会通过了《夏威夷宣言》，尊重精神障碍患者知情同意权第一次被纳入精神科医师的伦理道德范畴。1991年联合国大会决议通过了《联合国保护精神疾病患者与改善精神保健的原则》（简称MI原则）[7]，尊重和保护精神障碍患者知情同意权成为精神卫生领域一项基本原则。进入21世纪以来，WHO在其有关精神障碍的报告中多次强调“自由的和知情的同意应当是大多数精神障碍患者治疗和康复的基础”[8]。总之，国际社会越来越重视对精神障碍患者实施知情同意，各国纷纷将知情同意原则纳入本国立法。
美国联邦宪法在第四次修订案，关于隐私权和正当程序部分，加入了患者拥有接受或拒绝治疗的权利，一些州宪法和普通法律同样加入了该权利[9]。德国立法规定，医师应当与患者或根据其意志，与其照管者讨论治疗方案。治疗措施应取得患者或者其照管者的同意。只有依照患者当时的状况，如果不进行及时治疗，就会直接危及患者本人或者第三人生命健康时，才可以不经同意即进行治疗[10]。我国台湾地区“精神卫生法”规定精神医疗机构诊治患者或与患者住院时，应向其本人及其保护人或本人及其家属，说明病情、治疗方针、预后情形、住院理由及应享有之权利等有关事项[10]。
2 我国精神卫生法有关知情同意条款的得与失
《精神卫生法》强调对患者实施知情同意规则，是以人为本立法精神的体现。它能够帮助精神障碍患者实现由于长期被社会歧视而渴望得到认可和尊重的心理需求。本次立法中有关知情同意的条款有以下几点值得肯定的地方：
第一，对一般告知义务和特殊告知义务进行了科学的划界。《精神卫生法》在规定医务人员的告知义务时采取一般告知义务和特别告知义务并立规定，从内容、适用对象、程序方面对两种告知义务进行了科学的划界。而我国以前的立法多采取综合的形式，如《侵权责任法》在第五十五条第一款中综合规定两个层次的告知义务，既不利于把握两种告知义务的实质，也不利于具体操作。精神卫生法的规定更符合国际立法趋势，是一大进步。
第二，细化了告知义务的内容。根据《精神卫生法》第三十九条和第四十三条规定，一般告知义务的内容是“治疗方案和治疗方法、目的以及可能产生的后果”[11]，特殊告知义务的内容包括医疗风险、替代医疗方案 [11]。由此可知，相对于《侵权责任法》的“病情和医疗措施”等笼统表述，《精神卫生法》的规定更加具体、全面。
第三，具体化了告知义务的适用对象。特殊告知义务仅适用于两种特殊治疗措施，即导致人体器官丧失功能的外科手术或与精神障碍治疗有关的实验性临床医疗。一般告知义务适用于除上述两种治疗措施以外的治疗措施，主要是医疗过程中具有严重损伤后果的医疗行为。《精神卫生法》具体化了《侵权责任法》中“手术、特殊检查、特殊治疗”的内容，使医务人员告知义务更加明确。
第四，严格了告知义务的程序。《精神卫生法》对一般告知义务并没有要求获得患者的书面同意。而在特殊告知义务中引入“伦理委员会”批准程序，这也是精神卫生法的亮点之一。由于两种治疗措施具有较强的侵入性，一旦滥用将严重侵害患者人身权益，因此需要严格控制其使用。无论是国际人权文件还是先进国家的精神卫生立法，都规定了严格的条件。例如MI原则规定，只有在国内法律许可、据认为最有利于患者的健康、以及获得患者知情同意等前提下，方可准许对精神疾病患者施行重大内科或外科治疗，如果患者无知情同意能力，则这种治疗只应在经过独立的复核机关批准以后才能施行[7]。
第五，确定了知情同意能力判断的专业原则。合法的同意前提是有知情同意能力（决策能力）。知情同意能力一般指具有获取、理解、权衡关键信息的能力，以及表达思想和偏好并作出合理决定的能力[5]。知情同意能力的评判是知情同意的核心环节，国际社会一般遵循以下几个原则：专业原则，即应当由卫生专业人员作出判断；有能力推定原则，即假定患者为有知情同意能力，除非有证据表明并非如此；经常性原则，即在需要患者做出决定时，须重新评估其知情同意能力；诉讼原则。《精神卫生法》规定精神障碍的诊断只能由精神科执业医师作出，并且以患者精神健康状况为依据，而不依任何政治、文化因素[11]。这符合专业原则的要求，体现出对医学专业和患者人格尊严的尊重。此外《精神卫生法》的自愿住院制度，意味着该法采纳了有能力推定原则，即推定患者有知情同意能力，能够自主决定入院、治疗等事宜，只有被诊断为患有严重精神障碍，不具有自知力并具有一定危险性时，才转为非自愿住院程序。
临床实践表明，对精神障碍患者实施知情同意，能消除病人的顾虑，减轻其心理压力，增强其治疗依从性[4]。然而实践也证明我国《精神卫生法》在知情同意方面存在以下几点不足：
一是信息披露的标准不明确。病人依赖于医生向他们提供信息的种类和方式来决定拒绝或接受一个治疗。因此，信息披露的标准影响知情同意的效果。而我国《精神卫生法》在这一问题没有明确规定。一般而言，国际社会主要有两种信息披露标准，一种是专业标准或称医师标准。它以医疗行业的常规作为披露信息的标准，美国的早期司法可以归入此类。一种是“审慎人”标准或称客观标准，由美国Canterbury案创设，“根据一位审慎的人若处于病人的位置将会如何决定，如果他被适宜地告知所有重要的风险的话”[12]。它更为强调患者的自我决定权，较符合知情同意法则之精神，是各国立法和司法趋势，应当为我国所借鉴。
二是在违反告知义务的责任问题上落后于以前出台的法律条文。早在2007年《侵权责任法》就明确了医务人员违反告知义务的侵权损害赔偿责任。但是我国《精神卫生法》却将这一问题拉回到《侵权责任法》出台以前的立法水平。该法第七十五条仅对医疗机构及其工作人员违反本法规定对精神障碍患者实施外科手术或者实验性临床医疗的行为给予行政处分[11]。既忽视了侵权损害赔偿责任，也忽视了违反一般告知义务的法律责任。
三是缺乏知情同意救济程序。知情同意的法理基础是保护患者的自我决定权，它的价值不仅在于保护患者生命健康利益，更在于调和无限扩张的科技理性和人权保护之间的矛盾，这一价值诉求要求知情同意过程不能完全由医学专业知识和专业判断所掌控，还需要法律、伦理等非专业知识的介入。因此，《精神卫生法》在尊重医学行业专业判断的同时，还需通过确认、复核的法律程序和定期的复评程序，来保障患者的自主决定权。此外，患者及其监护人对无知情同意能力的判断结果以及侵入性、不可逆性的治疗或实验具有上诉的权利。虽然《精神卫生法》要求医疗机构根据精神障碍患者的病情，及时组织精神科执业医师对非自愿住院患者检查评估，但是其目的更侧重于防止医院非法留置患者，而不是为了保障恢复同意能力患者的自主决定权。而关于患者及其监护人的上诉权本次立法并未提及。
3 我国《精神卫生法》知情同意规则需要完善的几个方面
第一，确立“审慎人”信息披露标准。尽管《精神卫生法》进一步完善了医务人员的告知义务，但是，从字里行间看，我国《精神卫生法》的知情同意规则并没有确立一个明确的信息披露标准，也就是说并没有明确医生披露信息的方式和预期达到的效果，这很有可能导致知情同意过程的形式化。应根据国际通行的“审慎人”信息披露标准，强调披露信息的质量和标准，要求披露信息的方式和内容足以促使一个合理审慎的人做出合乎自己价值观和偏好的自愿治疗决定。
第二，加强对知情同意的监督，肯定患者上诉的权利。依据我国《精神卫生法》，医疗机构伦理委员会只能在实施两种特殊治疗措施时发挥作用。医疗机构伦理委员兼具医学专业人士和法学界、医学伦理学界、医院管理界及群众等非医学专业人士，因此完全可以充当监督知情同意实施的机构。首先，精神科执业医师诊断出患者缺乏同意治疗的行为能力后，应当由医疗机构伦理委员会复核该结论。只有伦理委员会审核认为患者无知情同意能力，才能对患者实施代理知情同意。其次，医疗机构伦理委员会应定期评估患者的病情和知情同意能力，一旦患者情况有恢复，应当取消代理同意，恢复患者自由的知情同意。
我国《精神卫生法》还应当赋予精神障碍患者两个层面的救济权利：一是对行为能力判决结果的上诉权。二是患者、其代理人、或任何有关人士均有权就患者所接受的绝育手术、重大内科或外科治疗、精神外科和其他侵入性与不可逆性的治疗、临床试验和实验研究向司法机构提出上诉。
第三，引入预先指令,鼓励患者提前行使知情同意权。预先指示产生于美国，也称“精神病治疗意向书”是指患有严重和持久性精神疾病的成年患者在失去行为能力之前，预先表达对治疗偏好及代理人的意愿的声明。预先指示主要理论基础在于其能够促进患者的个人自治，并且具有减轻精神疾病的某些消极结果的潜在影响[9]。它是患者意志的直接体现，因此比代理同意更符合患者的自主性。研究表明，在患者和精神卫生工作团队之间就合作的危机计划进行协商，包括准备一份详细说明治疗优先选择的预先指令，可以减少严重精神障碍患者的非自愿入院[7]。
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参考文献：
[1]Berg JW, Appelbaum PS, Lidz CW & Parker LS. InformedConsent: Legal Theory and Clinical Practice, 2nd edition,Oxford University Press, New York 2001.
[2]刘耀光，李润光．医学伦理学[M]．长沙：中南大学出版社，2001：214．
[3]Dyer AR & Bloch S: Informed consent and the psychiatricpatient. J Med Ethics,1987,13:12-16.
[4] 曹新妹，毕翠云，陆中霞，等．运用知情同意干预改善精神分裂症康复期患者的治疗依从性[J]．上海精神医学，2004,16（4）：237-239.
[5]Laura Weiss Roberts ， Brian Roberts（1999）.Psychiatric Research Ethics: An Overview ofEvolving Guidelines and Current Ethical Dilemmasin the Study of Mental Illness[J].Biol Psychiatry，46(8):1025-38.
[6]米歇尔·福柯．刘北成，杨远婴，译．疯癫与文明[M]．北京：人民出版社，北京：三联书店，2003．
[7]Melvyn Freeman , Soumitra Pathare．世界卫生组织精神卫生、人权与立法资源手[R]．世界卫生组织，2006：172-180.
[8]Promotingthe rights of people with mental disabilities[R]．世界卫生组织，2007．
[9]R. Paul Olson等．四国精神卫生服务服务体系比较[M]．石光主译，北京：人民卫生出版社，2008：276．
[10]王岳．精神卫生法律问题研究[M]．北京：中国检察出版社，2014：120．
[11]中华人民共和国精神卫生法[M]．北京：中国法制出版社，2012：9，12，13，22.
[12]恩格尔哈特．生命伦理学的基础[M]．范瑞平译，二版.北京：北京大学出版社，2006：313.
