陈少娟 杜丽燕 郭雅梅 陈思颖 区敏红 莫劲军
摘要：目的：探讨术前体位干预训练对预防经皮肾镜手术体位综合征的效果。方法：将2011年1月~2013年6月我院200例经皮肾镜手术患者随机等分为试验组和对照组。术前访视时，利用图片和现场指导的方法对试验组患者进行体位训练，对照组施行常规护理，比较两组患者术中生命体征变化、对体位的耐受性及术后肌肉疼痛情况。结果：试验组的患者术中生命体征波动小，手术及体位并发症少，与对照组比较具有统计学意义。结论：术前进行体位训练，可有效地减少患者躁动、呼吸困难及血压异常波动等经皮肾镜手术体位综合征发生，对保证手术的顺利进行起到了重要的作用。
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关键词 ：术前体位干预；经皮肾镜手术；手术体位综合征；术前访视
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.06.051
Observation the effect of preoperative postural intervention on prevention the operative posture syndrome of percutaneous nephrolithotomy patients
CHEN Shao-juan，DU Li-yan，GUO Ya-mei，et al
（Zhaoqing First People′s Hospital，Zhaoqing526060）
AbstractObjective：To investigate the effect of prevention on the operative posture syndrome of percutaneous nephrolithotomy patients with preoperative postural intervention.
Methods：200 patients were randomly divided into experimental group and control group.In the experimental group，the patients were given postural training by using posture pictures and giving field guide at the preoperative visits.The patients in the control group were given routine nursing.Compared and statistically analyzed the data change of vital signs，tolerance of position and muscle pain after operation of the two groups.
Results：In the experimental group，the patients′ vital sings were little changed；operative and postural complications were less.The difference was statistically significant by comparing the two groups.The patients in the experimental group had more emotional stability and greater tolerance than that in the control group， especially those with combined spinal-epidural anesthesia.
Conclusion：It can effectively reduce the operative posture syndrome of percutaneous nephrolithotomy， such as agitation，dyspnea，abnormal fluctuation of blood pressure，etc.and，it plays an important role in smooth of the operations with the preoperative postural intervention.
Key wordsPreoperative postural intervention；Percutaneous nephrolithotomy；Operative posture syndrome；Preoperative visits
经皮肾镜手术是目前泌尿外科微创手术常用的方法之一。临床上经皮肾镜手术多采用俯卧位，须垫高术侧肾区腹部约15 cm成30°斜位，使腰部成一低拱状平面，上肢放在身体两侧，上臂与躯干保持小于90°。俯卧位时，患者舒适度较差，影响呼吸和循环，长时间患者难以耐受［1］，术中易出现躁动、呼吸困难及血压异常波动等手术体位综合征，影响医师操作和手术进程。据文献报道，国内已有学者对经皮肾镜手术患者需摆置的特殊性体位进行过术前体位适应性训练［2，3］。但开始体位干预的具体时间、体位摆放的方法、标准及所使用的工具不尽相同。我院对经皮肾镜手术的患者采用术前体位训练的方法，取得了较好的效果。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择我院2011年1月~2013年6月泌尿外科拟使用俯卧位进行经皮肾镜镜检及碎石取石术的患者200例为研究对象，随机等分为对照组及试验组。对照组，男54例，女46例；年龄（50±4.9）岁；全麻下行手术者55例，腰硬联合麻者45例；手术历时（86±9.59）min，出血（87±10.65）ml。试验组，男53例，女47例；年龄（51±4.7）岁；全麻手术者53例，腰硬联合麻者47例；手术历时（85±10.21）min，出血（84±9.92）ml。纳入标准：（1）病情相对稳定，无合并有心、肺功能不全。（2）既往和目前无精神疾病和意识障碍，无理解力、定向力、记忆力等认知障碍。（3）无合并免疫及内分泌系统疾病。（4）无脑器质性病史。排除标准：（1）年龄大于75岁。（2）严重高血压。（3）肢体严重畸形或活动障碍。两组患者在性别、年龄、文化程度、经济收入、病情等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1对照组接到手术通知后，手术室护士到病房探视患者，向其作手术室环境及经皮肾镜手术术前注意事项等的宣教。
1.2.2试验组在常规术前访视的基础上，向患者讲解术前体位训练的目的，利用自制的卡片指导患者进行俯卧位模拟训练。卡片上印有俯卧位的姿势、所运用的工具等，并告知其进行体位训练的适宜时间为进食后2 h左右，开始持续时间从30 min，逐渐延长至45 min，1 h，90 min，2 h。体位摆放工具使用可调节的奥克兰凝胶手术体位垫，嘱患者俯卧于俯卧位垫上，双手放于头侧，头偏向一侧。开始时调节体位垫的高度约5 cm，以后逐渐增加至15 cm左右，并请医师检查是否达体位摆放要求［2］。
1.2.3术中护理对全麻下施行手术的患者，需加用俯卧位头垫，患者头面部向下，气管插管从头垫中空处穿出。对腰硬联合麻者麻醉前30 min快速静脉输注扩容，以减少麻醉后和改变体位时血压波动过大而危及生命［3］，或变为俯卧位前预防性给予麻黄素10～15 mg，阿托品0.3～0.5 mg［4］。截石位改为俯卧位时，不可突然放平肢体，以免大量血流瞬间移向下肢造成有效循环血量锐减而出现循环衰竭［3］。摆放体位时宜使用与训练时相同类型的体位垫，安置俯卧位应至少有3人以上，注意输液通道、输尿管导管、气管插管情况及避免肢体扭伤。每一次体位变动前后，均应严密监测患者生命体征，对清醒躁动患者要转移其注意力，并检查体位垫是否移位。由于术野消毒、术中使用大量的冲洗液的原因，经皮肾镜患者尤其全麻者易出现寒战、低体温，又因体位垫的阻隔，不能使用保温毡，故术中应注意保暖，使用的冲洗液应先放于恒温箱中预热至37 ℃方可使用。
1.3观察指标监测手术麻醉期间的生命体征，注意记录30 min，1 h，2 h及术毕的心率（HR）、血压（MAP）、血氧饱和度（SpO2）。对腰硬联合麻下行手术的清醒患者，观察其术中有否躁动、头晕、胸闷、呼吸困难等现象，并结合李小兰［2］分级，评估患者有无因体位摆放而致的烦躁不安及其程度。分为4级，0级：无不适；1级：轻度不适，患者可忍受，生命体征无明显变化；2级：中度不适，患者诉胸腹部压疼不适，轻度影响呼吸，要求镇静镇痛；3级：重度烦躁；胸腹部压痛难忍，影响呼吸，扭动肢体，甚至要求中止手术。
1.4统计学处理采用spss 13.0统计软件，两组患者各时段MAP，HR，SpO2的变化比较采用重复测量资料的方差分析，等级资料的比较采用Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。
2结果
2.1两组患者术中30 min，1 h，2 h，术毕时体位变化时MAP，HR，SpO2比较（表1）
2.2两组清醒患者术中舒适度、体位耐受情况比较（表2）
2.3术后回访两组患者体位摆放导致的不适情况比较（表3）
3讨论
3.1体位摆放的工具、方法与标准摆放体位时主张手术室与病房统一使用相同的体位垫，训练过程中最好有手术室护士及手术医师参与指导，有条件的可使用连体式可调节俯卧位垫，一旦确定体位达标，即将体位垫固定于相应的高度，便于患者在下次的训练中始终保持一致的标准，避免缺乏监督时出现体位变形。护士记录训练时的体位垫调节高度，便于术中体位摆放，一次到位。连体式的可调节俯卧垫的使用，还可较大程度上避免术中因患者烦躁、肢体扭动等而致的体位垫移位。
3.2术前体位干预对手术效果的影响结果显示，通过医护之间及科室之间的合作，请主管医师及病房护士加入训练队伍，能增强患者训练效果。能使患者肌肉韧带充分舒展，避免短时间内训练过急引起的骨骼、肌肉韧带以及呼吸、循环系统不良反应［3，4］，并且能在手术中稳定患者生命体征。
总之，通过术前体位干预对患者术前进行体位练习，锻炼肌肉、韧带，使患者熟悉手术体位，了解如何配合手术，消除患者的恐惧感，减轻其紧张心理，可有效地减少或减轻经皮肾镜手术体位综合征的症状。对预防综合征的发生，保证医师操作和手术进程的顺利进行有很好的作用。
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参考文献
［1］李小兰，朱小冬，张丽君，等.俯卧微创经皮肾镜取石术体位的安置及护理探讨［J］.国际护理学杂志，2010，29（5）：703-705.
［2］吴小文.经皮肾取石术患者术前及术中体位护理对手术耐受力的影响［J］.当代护士，2011，3：72-73.
［3］朱映霞，马育璇，蒋玉梅，等.经皮肾镜碎石术手术体位对患者循环呼吸功能的影响及护理［J］.解放军护理杂志，2007，24（8A）：59-60.
［4］姜蕴晖.经皮肾镜碎石手术的麻醉管理［J］.中国当代医药，2012，19（20）：101-102.
（收稿日期：2013-11-29）
（本文编辑 刘学英）
