任震晴 曹秀红 窦红梅 陈武英 邱亚玮
摘要目的：探讨脊柱后凸畸形病人行上腹部手术时体位护理的难点及对策。方法：回顾2011年6月~2013年6月仰卧位行腹部手术的6例脊柱后凸畸形病人的手术体位安置方法，减少护理并发症和医源性损伤。结果：本组6例病人均行全麻气管插管，手术体位摆放安全，无并发症发生。结论：摆放体位时评估病人每个受力点情况，正确使用体位垫，确保手术体位的安全舒适，为手术野的暴露提供保障。术前有效评估、术中正确安置体位及病情观察是护理难点和重点，护理到位，防止并发症的发生是手术成功的重要环节。
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关键词 脊柱后凸畸形；上腹部手术；体位护理
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.04.013
手术体位护理是手术室护理工作的重要内容，也是手术室护理中有一定难度的一项操作［1］。合理的手术体位是手术成功的基本保障,它不仅能保证手术者有清晰的视野，让病人平稳安全地度过手术期,还可以缩短手术时间,减少医源性损伤［2］。仰卧位是腹部手术常用的体位，但对于一些特殊体型如脊柱后凸畸形病人行腹部手术时，仰卧位的安置存在一些难点。我院2011年6月~2013年6月仰卧位行上腹部手术的脊柱后凸畸形病人6例，现将其体位护理中的难点及对策介绍如下。
1临床资料
本组病人6例，男4例，女2例。年龄42~93岁，平均70.3岁。其中2例为强直性脊柱炎，4例为老年性骨质疏松所致椎体压缩性后凸畸形。所有病人Cobb角均＞70°。6例病人中腹腔镜胆囊切除2例，开腹胆囊切除1例，胆囊造瘘1
例，胃穿孔修补+胃造瘘1例，胆囊切除+胆总管切开胆道镜检查+胰腺坏死组织清除引流1例。本组6例病人均行全麻气管插管，手术体位摆放安全，无并发症发生。
2体位护理的难点
每例手术的成功都需要一个充分显露的手术视野，以便于手术者操作。手术时体位的改变对人体的各个系统都会产生不同程度的影响，如组织器官移位、血流分布改变、体液重新分布、肺部气体交换受限、局部缺血及压迫等［3］。
2.1压疮仰卧位时人体主要受力点为枕部、双侧肩胛部、骶尾部、双肘部和足跟，而脊柱后凸畸形的病人因体型的原因，双侧肩胛部受力变为脊柱后凸顶点受力，两个受力点变为一个受力点，且受力面积减小致压强增加；因体型的限制，在摆放体位时对仰卧位进行调整使病人的体位呈V形或L形，导致摩擦力和剪切力增加，从而增加压疮发生的危险性。
2.2对呼吸系统的干扰脊柱后凸畸形的病人由于胸廓形状改变扩张受限，尤其是强直性脊柱炎病人肋椎关节融合，膈肌抬高，在腹腔镜手术时，CO2气腹造成腹压升高和容积增加，进一步造成膈肌上抬、运动受限，气道压力峰值增加，肺顺应性和肺活量降低，进而影响肺内气体交换［4］。
2.3有骨折的危险脊柱后凸畸形病人因体型限制，直位躯干呈V形或L形，其躯干不能与手术台或体位架严密吻合，致使躯体的支撑不稳。体位摆放不当，在轻微外力或无外力作用下均可造成脊柱假关节骨折或应力性骨折［5］。
2.4手术野暴露受限正常情况下上腹部手术视野充分，脊柱后凸畸形病人由于特殊体型和体位摆放的限制，术者的视野和视角受到局限，上腹部手术野不能正常充分显露，同时也不利于手术的操作，增加手术难度，延长了手术时间。
3体位护理的对策
3.1术前访视采用我院自行设计的“手术病人访视记录单”，对次日的择期手术病人和有特殊情况的急诊手术病人进行术前访视。查阅病历提前了解病人的一般资料，评估病人皮肤状况和对手术的合理化需求，并对病人进行相关手术宣教；与手术者沟通，了解其手术需求，如手术体位、特殊器械等；向病区责任护士了解病人心理状况。脊柱后凸畸形病人术前访视时应着重检查脊柱后凸角度及能否平卧，了解术前呼吸功能和有无合并症。
3.2术前准备护士长安排手术时选择有双关节头板和上下背板手术床的手术间，巡回护士提前准备好各种规格的体位垫或凝胶垫。术前根据访视时测量的脊柱后凸角度预先调节手术床，充分利用手术床的双关节头板和上下背板，使手术床的角度接近病人体位要求；病人进入手术间后在其清醒状态下试摆体位，询问体位的舒适度，检查是否有局部受压的情况，根据病人的主诉和护士目测结果对体位摆放的细节进行调整。
3.3护理难点防范措施
3.3.1压疮的预防将病人脊柱后凸处对准手术床床板的关节处，利用床板的各个关节的调节使体位与手术床尽量贴合，身体空隙处使用凝胶垫或体位垫填平，避免局部受压，充分评估仰卧位时每个受力点，使其均匀受压。在身体的受力面涂石蜡油以减少身体的摩擦力，适当减小上身抬高角度，同时抬高下肢以降低剪切力。
3.3.2减少对呼吸系统的干扰长时间高气腹压力对病人呼吸循环系统影响显著［6］。根据手术需要及病情，调整适当的气腹压，必要时请麻醉医师调整通气方式，最大程度地减轻气腹对病人呼吸系统的影响，既能保证病人安全，又能保证手术顺利进行。尽量避免头低足高位，如果确因手术需要而调整为头低足高位，也需在麻醉医师严密监护下实施，并尽可能缩短头低足高位的摆放时间。
3.3.3防止骨折的发生先安置病人体位再实施约束，防止约束后调整体位。必须保持清醒状态下试安置体位的角度，杜绝在病人全麻后肌肉松弛状态下手术者为暴露手术野对体位强行进行调整、放平手术床而人为造成骨折。保证病人身体各部位的体位状态能保持相拮抗的肌群作用平衡,不过度伸展、屈曲；各部位关节、韧带不过分牵拉。
3.3.4尽可能充分暴露手术野术前与手术医师沟通，确定利于手术的最佳体位，由手术医师选择合适的手术切口以利于手术暴露；在术中根据情况临时调整手术床的角度，但必须加强监护。
4小结
本组6例病人均行全麻气管插管，手术体位摆放安全，无并发症发生。通过术前评估，充分了解病人畸形程度，根据病人情况准备适用的体位垫。摆放体位时评估病人每个受力点情况，正确使用体位垫，保证体位垫不滑动、不串位，防止局部受压；避免体位摆放不正确或动作粗暴造成的医源性损伤—骨折；同时确保手术体位的安全舒适，为手术野的暴露提供保障。术前的有效评估、术中正确安置体位及病情观察是护理难点和重点，护理到位，防止并发症的发生是手术成功的重要环节。
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参考文献
［1］李柳英，张石红，别逢贵.手术体位安置规范化培训的方法及体会［J］.中华护理杂志，2008，43（5）：471-472.
［2］张有皓，姜雪，赵晶.后凸畸形合并颈项强直截骨术中体位护理技术［J］.护理研究，2011，25（2B）：428-429.
［3］周力，吴欣娟主编.安全手术体位图谱［M］.北京：人民卫生出版社，2011：12.
［4］朱刚，蔡浩亮，卫琰.腹腔镜胆囊切除术二氧化碳气腹对老年患者呼吸系统的影响［J］.上海医学,2012，35（4）：334-335.
［5］刘风霞，郑岩.袋装液体用于强直性脊柱炎患者手术体位摆放［J］.护理学杂志，2012，27（4）：52.
［6］吴贵龙，朋立超，蒋克泉，等.不同气腹压下长时间CO2气腹对呼吸循环的影响［J］.中国临床医学，2009，16（3）：440-442.
（收稿日期：2013-10-10）
（本文编辑 陈景景）
