摘要：执业医师规范化培训是医学生毕业后的必经阶段，其中全科医师培训不同于专业医师培训，其培训模式有待进一步探讨。由于分级诊疗的推进，对慢性病管理的重视，全科医师规范化培训的重要性逐步显现。但是由于承担全科医学规范化培训的三级甲等医院采用分科管理模式，缺乏全科医师培训需要的临床实践环境。而老年医学由于老年患者的疾病特点，决定其更多强调共病管理，强调精神心理疾病干预，强调恢复功能状态提高生活质量。三级甲等医院中老年科收治患者与全科医生实际工作中面对的患者存在共性，更重要的是老年病的治疗理念与全科医学治疗理念是高度契合的。综上所述，老年医学科作为全科医学规范化培训基地值得推荐。
关键词：全科医学；规范化培训；老年医学
中图分类号：G642.0文献标志码：A文章编号：1674-9324（2018）15-0188-02
一、加强全科医师规范化培训的重要性
全科医学是一门综合生物医学、行为科学、社会科学的新型医学科学分支，它以现代医学模式（生物—心理—社会医学模式）为基础，以预防医学为主导，防治与保健一体化，为人们提供主动的、综合的、连贯的、协调的和个性化的医疗保健服务。全科医师的知识范畴包括临床医学，但不限于临床医学。据统计，在美国、英国等国家，全科医师占总医师比例的30%—50%，我国目前从事全科医疗工作的医师仅占医师总数的8%。按最低标准计算，我国5亿城市人口至少需要16万名全科医生。由于全科医学的特殊性，需要从业者有丰富的医学知识、社会学知识、人文知识等，而现有全科医生多数仅接受过中专及大专教育，难以满足这个专业的要求。全科医师人数少，从业人员知识水平偏低，在一定程度上导致患者在基层医院就诊率低。因此，提高全科医生专业技术水平及综合素质是促进“分级诊疗”落到实处的关键环节。目前开展的面向临床医学本科毕业生的住院医师规范化培训，对医学毕业生继系统学习医学知识后进行专科培训，使其更好的适应今后的临床工作。而大部分毕业生将来的工作地点在基层医院，因此称其为全科医生，由于全科医学不同于其他临床医学专科教育，在培训过程中需要将全科理论贯穿始终。
二、全科医师规范化培训的特点及目前存在的问题
由于全科医学的特点，要求全科医生的知识储备除了基础医学及临床医学外，还需要预防医学、社会医学、行为医学、心理医学、医学伦理学和相关人文学科，同时需要具备将以上这些知识融会贯通，以整体观念评估患者的能力。临床专科治疗以疾病管理为中心，而全科医师的工作主要是健康管理，这就决定了以培养全科医生为目的的规范化培训需要有不同的培养计划。全科医师所面对的患者来自于社区，尤其以老年人居多，他们可能同时身患数种疾病，可能存在严重的隐匿病情，可能存在心理问题，这些都需要全科医师有全面的知识、快速地诊断与鉴别诊断能力、心理调节能力、协调转诊能力等。英国全科医师毕业后接受教育的目的除了与疾病相关的目标外，还有与病人相关的目标、与服务体系相关的目标等，可见全科医师毕业后的培训不应该仅仅局限于医学知识的进一步深化。而多数承担住院医师规范化培训的三级甲等医院并未设置全科医学科，原因在于，不符合三级医疗机构细分科室的管理模式，因此培训教师大多数都是专科医师，这使得多数临床教师既缺乏系统的全科医学理论知识，又缺乏社区卫生服务的实践经验，导致对全科医师的培养与专科医师的培养一样。
三、老年医学的教学特点
人体各脏器老化及退行性变是一个漫长的演变过程，在这一过程中加之复杂多变的疾病状态，常常是老年科医生需要面对的问题。各种疾病交织在一起，既存在疾病管理的问题，又不单单是单一专科疾病的诊治，诊疗思维有所不同，这相应的要求在老年医学教学实践中与专科的教学实践有所区别、有所强调、有所转变，更多强调共病管理，强调精神心理疾病干预，强调恢复功能状态提高生活质量。
共病管理作为当代老年医学的重要理念于2012年由美国老年医学会正式提出，并发布临床指南。作为指导老年医学共病管理的临床准则，该指南着重指出在老年医学临床实践中，要首先对老年患者的病情进行综合评估，并尊重老年患者自身的意愿，结合最新的循证医学证据，综合应用药物和非药物治疗的方法管理共病，以期获得较好的疗效。国内老年医学的教学中也越来越重视全科思维下的共病管理的病历学习。
随着社会发展和人口老龄化，老年人的心理特征变化越来越明显。他们普遍注意身体锻炼和膳食营养，却忽略了心理健康。老年抑郁焦虑、脑器质性疾病伴发精神问题发病率明显增高。老年病治疗需要更多的关注老年患者的精神心理状态。老年医学已从以疾病为中心的传统的亚专科单纯疾病诊疗模式转向以老年患者为中心的个体化综合性照护服务模式，同时还要更多的关注老年患者的精神心理状态。老年医学的诊疗观强调综合分析患者的健康需求和心理需求，具备整体性和系统性、连续性和有效性以及多学科的协作性。其宗旨是为老年患者提供全面、合理的医疗和预防保健服务，最大限度地维持和恢复患者的功能状态和提高患者的生活质量。
住院老年患者中的很大比例为慢性病和共病状态，躯体疾病与精神疾病并存多见，老年综合征多见。同一疾病可能表现完全不同，伴随的疾病也差别很大，这就要求老年病医师需要更多的关注患者院前、院后的生活状态和精神心理状态，以全科思维进行诊疗，以此来保证治疗效果。由此可见，三级甲等医院的中老年科不仅仅是收治患者与全科医生实际工作中面对的患者存在共性，更重要的是老年病的治疗理念与全科医学治疗理念是高度契合的。
此外，承担规培任务的三甲级等医院多为教学医院，规培教师多担任本科生及研究生的教学任务，有较强的带教意识，具备更多的学习交流机会。对于专业领域内的知识库不断更新，可以更好的引导规培学员学习临床知识，同时培养其获取新知识的能力。目前老年医学的教学已将共病管理、综合评估和全科理念贯穿始终。三甲医院老年科医师既是全科诊疗模式的实践者，又是全科诊疗理念的传播者。
四、老年科作为全科规范化培训基地的优势
随着老龄化和现代化的生活方式发生了重大的变化，我国的疾病谱系发生了变化，慢性病成为死亡的主要原因，取代了传染病，因此对于能够长期从事慢性病管理的全科医师的需求量激增。由于全科医学和老年医学的服务对象、治疗理念高度重合，因此将老年科作为全科规范化培训的基地有着天然的优势：（1）老年科收治患者不同于其他专科患者，规培学员可以更好的了解慢性病和共病状态，作为以疾病为中心的基础理论教学、临床实践以及专科规范化培训的有力补充。（2）先进的老年病学诊疗理念与全科医学诊疗理念高度契合，通过老年科的临床实践，规培学员可以加深全科医学的理念，从实践中看到全科诊疗的优势。（3）我国现行住院医师规范化培训采取的是区域性中心培训，规培学员在培训中学习专业知识，了解专业理念。除此以外，规培结束后将成为分级诊疗模式在基层的具体实施者。对于社区患者，特别是长期随访的多病老年患者，三级甲等医院老年科是其向上级转诊的目标科室。通过规范化培训与规培教员建立的联系，可以成为双向转诊的桥梁，这个桥梁有助于完成真正意义上的以防为主，防治与保健一体化的全科诊疗模式。
由于老年医学及全科医学的特点以及目前我国三级甲等医院规范化培训现状，将老年医学科作为全科医学规范化培训基地是一种切实可行的全科医师规范化培训模式。在此基础上设立社区培训基地完成公共卫生知识学习，有望最大限度的将全科医师规范化培训贴近工作实践需求。当然，将老年医学科作为培训基地后的教学质量还需要进一步的教改課题论证，在实践中逐步完善培训模式。
