[摘要]目的探索PBL（problem-basedlearning）教学法联合循证医学模式在神经外科住院医师规范化培训临床教学中的应用效果。方法将2019年3—8月华中科技大学同济医学院附属同济医院神经外科的100名住院医师规范化培训人员随机分为两组，A组接受PBL联合循证医学模式教学授课，B组接受传统教学授课。规范化培训结束时，对两组学员进行出科考试，并发放满意度调查问卷，了解两组的教学效果及两组对教学过程的满意度。结果出科成绩和满意度调查的结果均显示，A组效果高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论在神经外科住院医师规范化培训教学中，PBL教学法联合循证医学模式能够提高规范化培训人员的理论操作能力及其对教学效果的满意度。
[关键词]PBL；循证医学模式；神经外科；住院医师规范化培训；教学效果
[中图分类号]R-4[文献标识码]A[文章编号]1672-5654（2020）07（b）-0176-03
神經外科涉及病种繁多，知识面广，学习内容抽象复杂。专业性和操作性都很强的神经外科学习，一直是住院医师规范化培训的重点和难点，对授课老师的要求更高。如何探索出更高效的适合神经外科住院医师规范化培训的教学方法，是临床教学的重点工作之一。以学生为中心，以问题为基础的PBL教学模式，能最大程度地激发学生的学习兴趣及主观能动性。而循证医学模式培养的重点是要求学生在牢记书本知识的基础上，掌握具体问题分析和相关前沿信息检索的能力。目前，PBL联合循证医学教学模式被广泛应用于临床教学中，教学效果显著。但目前尚缺乏该模式在神经外科住院医师规范化培训教学中的研究报道。因此，该院神经外科教学课题组尝试将2019年3—8月期间在神经外科进行住院医师规范化培训的100名学员作为研究对象，调查研究PBL联合循证医学教学模式的教学效果，现报道如下。
1对象与方法
1.1研究对象
随机选取华中科技大学同济医学院附属同济医院神经外科100名住院医师规范化培训人员为研究对象，经本人同意后，随机分为两组，A组接受PBL联合循证医学授课模式，B组接受传统教学授课，每组50名。每组住院医师规范化培训人员的年龄A组：（25.9±2.4岁）；B组：（26.3±2.0）岁、性别（A组：男/女=43/7，B组：男/女=44/6）、出勤率（A组：99.2%，B组：99.5%）差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1教学资源由具备高级教师职称且拥有丰富教学经验的老师参与授课，保证相同授课时间及地点。参考教材均选用国家卫生和计划生育委员会规划教材。
1.2.2教学方法①A组：A组接受PBL联合循证医学教育模式教学。课题组针对该组住院医师规范化培训人员授课时，首先将神经外科常见病种列出，详细讲解每种疾病常见的症状、体征、诊断及鉴别诊断、辅助检查、治疗方案等，然后给出典型的具体病例，将规范化培训人员分组进行参与式的学习。让他们主动参与到病例相关问题的讨论、文献查阅、制定方案等，最终以幻灯片的形式展示。在实施过程中，教师注意培养规范化培训人员的循证医学思维，引导他们发现问题，努力分析问题和寻求问题的解决证据。教师会对规范化培训人员收集的证据进行综合评价和分析，帮助他们了解这些证据的可靠性、真实性和实用性。②B组：传统教学组的规范化培训人员接受的仍然是传统的授课方式，主要由授课老师依据教材传授知识。
1.2.3教学评估经过两个月的学习，对两组住院医师规范化培训人员进行出科考试，并发放满意度调查问卷，了解不同分组对教学成果的满意情况。出科考试以理论知识和实践操作为考核内容，满分100分。问卷调查是匿名形式，调查内容包括“是否适用于神经外科住院医师规范化培训的临床教学”“是否能够激发学习兴趣”“是否有助于培养临床逻辑思维能力”等10个方面，调查结果分别按“是”“否”或“不确定”人数的比例来了解不同分组对神经外科住院医师规范化培训教学效果的评估。
1.3统计方法
采用spss20.0统计学软件对数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，两组数据采用独立样本t检验进行比较，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1出科考试成绩比较
A组成绩（包括理论知识和实践操作）明显优于B组，差异有统计学意义（P<0.05），見表1。
2.2问卷调查结果比较
A组规范化培训人员的满意程度较高，与B组比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
3讨论
神经外科是一门操作性强、覆盖知识面广、抽象难以记忆的学科。其专业性强，需要学生具备一定的基础知识，包块影像学、病理生理学、解剖学等多学科知识。而在学习过程中，学生往往因为对颅内神经、血管等重要结构缺乏形象的认知而对神经外科学习失去兴趣和耐心。如何能够提高学习的“趣味”，从而提高教学效果，一直是神经外科临床教学的难题，需要从传统的教学模式之外找到出口。
PBL教学法最早于1969年由美国神经病学教授Dr.HowardBarrows提出，特点是以问题为基础，以学生为中心，以教师为指导[1]。具体实施过程中，在独立教室内，教师将学生分组，指导其围绕具体问题进行讨论。与传统教学模式相比，唱独角戏的教师走下了讲台，将主导的角色交给学生。通过分组的方式，形成组内团结、组间竞争的局面，每一组的学生，需要为了共同的学习目标而主动参与讨论，相互促进，共同提高，从而提高了团队协作能力[2-6]。同时，PBL教学过程中，要求每位学生都发言，从而激发学生的积极主动性和提高表达能力。
循证医学最早是由加拿大DavidSackett教授在19世纪90年代提出的，是指在临床实践中发现问题，寻找目前最好的证据，结合临床医生专业知识和经验，正确地应用研究结果指导临床应用，在培养临床思维方面具有独特的优势[7-9]。住院医师规范化培训，是衔接医学生从接受医学院校基础教育到成为一线临床医生的重要阶段，其目的是培养更加能够适应临床工作，处理临床棘手问题的临床高层次医师[10]。随着疾病发病率的提高，神经外科领域的临床、基础研究活跃，新技术、新进展快速更迭。传统的教学依靠于教材，灌输模式单向，学生缺乏自主查阅文献能力，不能运用最新研究成果，制定全面最佳的诊疗方案。将PBL联合循证医学模式引入到临床教学中，就是通过PBL教学模式，充分调动学生的主观能动性，主动参与到学习中。同时通过循证医学教学模式，激发学生查阅运用最好的证据解决问题的能力。这种教学模式，近些年在住院医师规范化培训的临床教学中取得了显著的成效[11]。但目前尚缺乏PBL联合循证医学教学模式在神经外科住院医师规范化培训临床教学中的研究报道。
该研究中，在神经外科住院医师规范化培训中，引入了PBL联合循证医学教学模式，通过课题组的充分准备，精心挑选出具有代表性的典型病例，在分组学习讨论中及时引导，在查阅文献和分析证据中，客观评价和指导学员将证据应用于临床。最终的教学效果评估明显优于传统教学组（P<0.05），学员的满意度也明显提高（P<0.05）。这也充分体现了PBL联合循证医学教学模式的优势：摆脱了传统教学的抽象、枯燥和乏味，从具体典型的病例出发，将问题抛给学生，使学生由被动接受灌输的知识转变为直面问题，主动寻找解决方案。同时，解决问题的方法并不完全来自于教材，引导学生通过查阅文献，了解相关领域最前沿、最权威的证据，应用于实际解决临床问题中，每个教学环节规范化、有序化，教学目的明确、教学内容清晰，从而提高了教学效果和教学满意度。
尽管PBL联合循证医学教学模式在神经外科住院医师规范化培训临床教学中显示出诸多优势，但这种新型教学模式亦面临诸多挑战。例如对于教师，实行PBL教学的准备工作非常繁重，在实施过程中，需要对每个组学员的情况及时引导，要求教师具有敏锐的观察力和指导能力。对于学员，这种新型的教学模式需要学员能及时地从原本被动学习转至主动学习，并且能够具备一定的查阅发现问题，查阅文献的能力，对于学员的要求也提高很多。因此，PBL联合循证医学教学模式在神经外科住院医师规范化培训临床教学中，需要更多的研究和探索。
综上所述，PBL联合循证医学教学模式，适应了神经外科住院医师规范化培训的需求，提高了教学效果和教学满意度，值得在专科培训的教学活动中进行推广和研究。
