彭新贤
长春市心理医院（第六医院）儿童、青少年门诊，吉林长春 130052
[摘要]孤独症儿童普遍存在睡眠问题，孤独症儿童是否会因为睡眠质量差而使白天的行为问题加重，这方面的研究相对还比较少，目前的治疗指南只注重改善患儿的行为问题，但没有重视改善患儿的睡眠质量。尤其低功能的孤独症儿童更容易表现出严重的睡眠和行为问题。通过观察孤独症患者的睡眠状态可以更好地了解孤独症患者的行为问题，也可以更好地制定干预的目标和计划。治疗孤独症的睡眠问题有可能会改善孤独症患者白天的行为问题。该综述的结论来自于有限的研究，尚需要更多领域深入的研究。
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关键词 ]孤独谱系障碍；睡眠障碍；低功能孤独症；治疗
[中图分类号]R749.94 [文献标识码]A [文章编号]1674-0742（2015）04（b）-0187-03
[作者简介]彭新贤（1970-），女，吉林长春人，本科，副主任医师，主要从事精神科临床工作。
孤独谱系障碍是以社会交往障碍、刻板的行为和局狭的兴趣为特征的神经发展障碍综合征［1］。目前孤独症仍被认为是最令人困惑的儿童发展问题，2008年纽约城市调查其发病率为1：88［2］。虽然目前全球因孤独症造成的经济负担仍无法统计，在美国每年的社会支持大概要花费1 260亿美元。
目前，孤独症患者的父母报怨最多的是患者的睡眠问题，大约40%~80%的患儿曾有过睡眠问题，而正常的儿童只有25%~40%会有睡眠问题［3］。对于发展中的儿童，睡眠好坏影响脑的功能，如精力的储存，脑的生长，记忆的巩固以及认知能力的累积。由于睡眠的这些重要性，如果孤独症患儿睡眠不足会产生严重的后果。到目前为止，关于孤独症患者睡眠状态与行为问题的关系的研究很少。目前尚未把低功能孤独症儿童的睡眠问题列为治疗目标。该文重点强调对于低功能、尤其有严重行为问题的孤独症患者应描记他的睡眠状态并确定治疗方向。该文对以前的研究进行简单的总结，希望能对以后的研究在设计方面有所帮助。
1 低功能孤独症
孤独症的功能损害程度变化很大，因此，需要将孤独症区分为低功能的孤独症和高功能的孤独症。智商高于70的定为高功能孤独症，低于70的定为低功能孤独症［1］。低功能孤独症会表现出严重的行为问题如：发脾气，攻击行为，摔东西，自伤行为等[4]。他们常有一些共病的诊断，并且终生需要照顾，目前尚没有针对孤独症的药物治疗。该文认为应把低功能的孤独症作为研究的重点，因为他们最需要治疗。
2 孤独症睡眠问题
孤独症最常见的共病诊断是睡眠障碍，研究表明40%~80%的孤独症儿童存在睡眠问题。有研究表明低功能的孤独症患儿比高功能的孤独症患儿更易出现睡眠—觉醒节律的紊乱。这项研究同时指出评估、诊断和治疗低功能孤独症患儿的睡眠障碍能明显改善他们白天的行为并因此提高生活质量。
孤独症的症状多变，孤独症患儿的睡眠问题也同样表现多种多样，并且会持续终生。睡眠问题的多样也反映了孤独症的基因变异多态性。最常见的是入睡困难、睡眠效率降低，整个睡眠时间减少，睡眠不实，白天困倦等［5］。常见的孤独症患儿合并的睡眠障碍的诊断有：失眠、异常睡眠、睡眠—觉醒节律异常等［6］。目前多数此类的研究集中在高功能的孤独症患者身上，因为他们有交流的能力并能配合进行各种睡眠记录仪的检查。但关于低功能孤独症的睡眠状况的研究却很少。
3 孤独症睡眠障碍的原因
尽管孤独症患儿的睡眠问题普遍并持续存在，但其原因仍不清楚。一些理论提出假设：孤独症患儿的睡眠问题可能来自于孤独症疾病本身，也可能就是两个不同疾病的共病。一些研究表明孤独症患儿的潜在的神经生理、生化问题使患儿易产生慢性的睡眠—觉醒障碍，睡眠—觉醒周期一般在出生后12~16周时就建立起来了，这需要对周围环境的时间线索有感知，并因此来调节自身以适应一天24 h的变化（即将体内的生物钟与外部时钟进行同步）。最重要的时间线索就是光的亮暗的变化，其它还包括喂食的时间、社交的时间也会对睡眠-觉醒节律产生影响。如果大脑受损或像孤独症这样有大脑发育不良的情况，就会使这一路径受阻，低功能孤独症患儿会因为各种问题如社交敏感性低、对光的过度敏感影响了睡眠—觉醒节律的建立［7］。脑内有一种神经激素即褪黑素掌管着人的睡眠—觉醒循环，研究显示孤独症患儿与对照组相比，白天褪黑素水平明显高于对照组，而黑天的褪黑素水平明显低于对照组。另一些研究表明一部分的孤独症儿童褪黑素分泌也是正常的，这使我们推测孤独症里有一个亚群存在睡眠—觉醒节律调节异常，这会使患儿的睡眠时间表异常，在上床睡觉和起床的时间段出现问题行为。另一些理论则认为孤独症患儿的睡眠问题可能是由于药物的相互作用和精神病基础病理的作用结果。50%的孤独症患儿的存在胃肠道问题，如便秘和腹泻，这可能会使患儿夜间经常起夜［8］。低功能孤独症儿童经常合并抽搐（6%~60%），抽搐也会影响睡眠的结构。25%~70%的孤独症患儿会同时患有精神疾病如焦虑障碍、注意缺陷与多动障碍等。注意缺陷与多动障碍的患者会因为注意力涣散，睡前多动而使入睡的时间延迟，甚至会致失眠［9］。抗精神病药物和SSRI（5-羟色胺再摄取抑制剂）类药物也会影响患者的觉醒-睡眠周期。总之孤独症的睡眠障碍是多种因素作用的结果，需要更多的研究来阐明其发生的机制，以便进一步采取有效的治疗，减少低功能孤独症的睡眠问题。
4 孤独症儿童睡眠障碍和问题行为之间的关系
儿童在发展过程中，睡眠障碍与情绪和行为问题有关，儿童成长期的睡眠问题会广泛地影响儿童的健康、行为、注意力和认知以及学校的表现［10］。睡眠问题也会导致孤独症的症状加重。睡眠少的患儿在社会交往能力、语言交流方面表现更差，有更严重的刻板行为和更粘着的非社会性的仪式性动作。除了会加重孤独症的本身的症状外，睡眠困难还可增加孤独症患儿的多动、捣乱，不顺从行为，进而影响患儿白天的表现。目前尽管有一些关于孤独症儿童的睡眠与行为问题的关系的研究，但对于低功能的孤独症的研究还没有得到重视。
5 孤独症患儿睡眠障碍的治疗
尽管孤独症患儿的睡眠问题十分突出，但并没有得到重视和治疗。一些研究显示褪黑素治疗入睡困难有效，并可增加睡眠的时间。而另外一些研究则认为褪黑素只对入睡困难的孤独症有效，褪黑素会增加夜间醒来的次数，故而影响睡眠的持续性。此外褪黑素会因不同的睡眠障碍类型而产生不同的效果。除了生物学上的治疗，父母对患儿睡眠习惯的训练和对患儿问题行为的干预，也可对睡眠产生影响。行为干预的方法是通过改善周围环境来促进患儿建立起规律的睡眠—觉醒周期，行为干预治疗的基本原则包括选择合理的作息时间并建立成常规，减少看电视的时间，减少晚上情绪和行为的刺激。这种行为治疗的原理是基于对没有语言或语言很少的低功能的孤独症患儿，他们是通过视觉的感知来实现睡眠—觉醒周期的建立。关于这种行为治疗方法目前只有小样本的研究，有效性尚需进一步的研究。光疗对于睡眠周期提前或延迟的儿童有效。但对于低功能的孤独症儿童的相关研究太少。
6 该领域今后的研究方向
虽然研究证实孤独症的睡眠障碍与孤独症的问题行为有关，但是孤独症患儿是否存在特殊的睡眠问题目前仍不清楚。对于高功能孤独症的睡眠问题研究很多，但对低功能的孤独症的睡眠问题研究相对较少。对于低功能孤独症睡眠问题的研究，在研究方法上面临巨大挑战，低功能的孤独症父母可能在填写患者的症状时态度相对更消极，而使问卷结果缺少客观性。低功能的孤独症患者在使有多导睡眠记录仪和腕部体动记录仪时也很难配合［11］。为此应该采取更准确的、客观的、非侵扰性的方法来记录他们的睡眠质量和睡眠时间。
目前几乎没有关于孤独症行为问题和睡眠障碍的纵向研究。多数研究都是横断面的研究，没有人研究随着时间的变化，睡眠障碍和行为问题是否也在相应的变化。一些研究则显示睡眠障碍会随年龄的增长而逐渐减少［12］。孤独症的症状严重程度会随着年龄变化起起落落，一些行为问题会随年龄的增长而得到改善。不同的行为问题在不同的年龄出现。这些证据都在说明，要揭示孤独症的核心症状与睡眠之间的关系，需要纵向地研究患儿的睡眠变化，搞清楚什么样的睡眠问题会对患儿产生影响。并设计出相应的治疗干预措施来改善孤独症的特殊功能缺陷。
尽管有理由相信孤独症患儿存在严重的睡眠障碍，并且不良的睡眠会加重白天的行为问题，但这些结论仍是草率的，需要进一步的研究。该文强调了研究低功能孤独症的睡眠状态的重要性，以及将孤独症的不同行为问题与睡眠障碍之间的关系进行研究是十分必要的，这些研究的结果将为这个高发病率的广泛的神经发育障碍开创一个新的干预治疗途径。
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（收稿日期：2015-01-12）
