江 琪
南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏南京 210008
[摘要] 目的 观察在局麻下行经皮冷冻消融治疗肾肿瘤的患者的围手术期的心理变化，术后并发症的发生种类和产生的原因，从而进行护理。方法 对13例肾肿瘤患者进行局麻下经皮冷冻消融治疗。在B超引导下，将1~3根冷冻探针（氩氦刀）分别经皮穿刺入肿瘤深部边缘进行冷冻消融。结果 13例患者手术均成功，4例出现肉眼血尿，2例出现疼痛，1例出现发热，未出现严重并发症。结论 局麻下经皮冷冻消融治疗肾肿瘤安全有效，严格掌握适应症，充分做好围手术期的观察和护理是有效治疗的重要安全保证。
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关键词 ] 肾肿瘤；局麻；经皮冷冻消融；观察和护理
[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）02（c）-0064-02
目前治疗肾肿瘤的方法很多，包括能量消融技术和手术切除等，其中，较为成熟的肿瘤微创治疗方法是冷冻消融。可采用腹腔镜、开放或是经皮路径[1-4]对肾肿瘤进行冷冻治疗。可选择局麻下经皮冷冻消融治疗高危、病灶不能切除的肾肿瘤患者。现将我科采用局麻下经皮冷冻消融治疗肾肿瘤13例的护理报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
本组13例。男8例，女5例；年龄61~78岁，平均年龄69岁；均伴有严重心血管疾病，不宜手术切除；共肿瘤13个，7例左肾，6例右肾，2个位于肾上极，7个中极，4个下极；肿瘤直径1.6~4.7cm，平均直径3.1cm。均经CT或MRI检查证实患者肿瘤外向性生长、位于肾周边、远离集合系统，高度怀疑为无远处转移且恶性证据。术前均未行其他治疗。
1.2手术方法
采用以色列 Cryo-HITTM 低温冷冻手术系统。常规静脉滴注 COX-2 抑制剂于术前 30 min，行局部皮肤浸润麻醉用1%利多卡因。肿瘤位置在B超引导下明确并确定穿刺点，将直径 1． 47 mm 的 IceSeed冷冻探针( 氩氦刀)1～3 根经皮分别缓慢穿刺入肿瘤深部边缘。将高压氩气接通，使探针远端急速膨胀，迅速形成冰球，10～15 min 后将高压氦气接通并升温至30 ℃左右，维持 1 ～2 min。当完全复温肿瘤后开始第 2 次冷冻-复温过程，完成后将探针拔出。术后局部覆盖无菌纱布并加压包扎。
1.3观察结果
13例患者中术中诉疼痛2例，术后肉眼血尿4例，穿刺区域皮肤疼痛2例，发热1例，未出现严重并发症。
2 护理
2.1术前护理
2.1.1 心理护理 患者术前均不同程度的显示出焦虑紧张的心理，原因为第一患者大都为老年患者，第二患者大多首次接触局麻下冷冻消融治疗肾肿瘤的知识，对治疗的效果和治疗后的反应存有疑虑，第三手术在局麻下进行，患者要在清醒的状态下参与手术全过程，对手术如何进行充满疑惑。因此责任护士术前与患者认真沟通，耐心解答患者提出的问题，必要时可请管床医生共同化解患者的疑虑；介绍手术成功的案例，树立患者战胜疾病的信心，最终取得患者的信任与配合。
2.1.2休息和饮食 患者多为老年患者，鼓励患者多休息，保证充足的睡眠，1例患者睡眠质量差，遵医嘱睡前给予安定片效果好。告知患者避免受凉，防止感冒，戒烟戒酒。高血压患者给予低盐饮食，常规使用降压药，将血压控制在130/80mmHg左右；糖尿病患者严格控制血糖在正常范围，其中有2例患者使用口服降糖药，1例患者使用中长效胰岛素控制血糖。鼓励患者进食高热量、高维生素、优质蛋白和低脂饮食，保证机体充足的营养，增强抵抗力。
2.1.3病人准备 术前行常规检查，如血常规、血生化、出凝血时间等，术前一日患者沐浴保持皮肤清洁，术前30 min给予静脉滴注COX-2抑制剂预防术中疼痛。
2.1.4物品准备 冷冻刀，生理盐水, 检查冷冻消融系统的性能, 氩、氦气体的压力, 备好心电监护仪、氧气桶、急救器械及药品。
2.2术中观察与护理
患者取俯卧位，给予心电监护，低流量氧气吸入，建立静脉通路。嘱患者穿刺时不要自行改变体位，避免深呼吸和咳嗽。密切观察患者的生命体征、神志、面色、表情变化、穿刺周围皮肤温度、静脉输液等情况，注意患者的主诉，及时发现病情变化。有2例患者术中诉疼痛，评分7分(VAS疼痛评分量表)，遵医嘱给予咪达唑仑和芬太尼静脉维持。用药后疼痛评分2分，配合完成手术。
2.3术后护理
2.3.1 一般护理 患者的生命体征需密切观察，体温每4 h测一次，如有发热及时报告医生，遵医嘱予处理，嘱患者注意保暖，；观察局部有无明显肿胀，穿刺处敷料外观有无渗液渗血。嘱患者避免患侧卧位且需卧床休息24 h。为保持大便通畅，避免便秘，注意需给予易消化的食物，必要时给予缓泻剂。为维持水、电解质的平衡，需遵医嘱给予静脉输注抗生素、止血药、止痛剂。
2.3.2并发症的观察和护理 ①术后出血 出血是肾肿瘤冷冻消融治疗的主要并发症，常于二次冻融后解冻或拔出探针时发生，一般在出血灶填塞止血纱布、明胶海绵并加压即可止血[5]。术后患者穿刺处纱布覆盖，绷带加压包扎，密切观察纱布敷料外观有无渗血渗液，肾区有无肿胀，做到每班交接。如患者伤口敷料有血性渗出，肾区胀痛明显，血压下降，脉搏增快等出血征象应及时通知医生进行处理。如患者无特殊一般术后第一天更换敷料解除绷带，本组治疗采用超薄探针，有效减少了针道出血。
②漏尿 漏尿的发生可能与肾集合系统损伤有关。如发现患者穿刺处伤口渗液较多，呈尿液样，渗液肌酐测定与血肌酐比率大于2时，则可能出现尿漏。少量漏尿时可采用加压包扎，及时更换敷料；如漏尿每日大于400 mL，可做经皮引流，每日观察引流的颜色、性状和量并记录，保持引流通畅，直至引流每日小于50 mL，考虑拔管。
③邻近脏器损伤 一般出现在术中，最易损伤肾集合系统，若损伤肠道、输尿管等脏器可能引起严重并发症。为了减少这类损伤，术前应详细评估肿瘤位置、大小，术中在B超引导下选择最佳路径，控制冷冻范围，充分隔离邻近脏器；患者取俯卧位，告知患者穿刺时不要扭动身体、自行改变体位，避免剧烈咳嗽。
④局部皮肤疼痛 主要与经皮穿刺有关，术中和术后第一天疼痛明显。及时巡视病房，询问病情，向患者讲解相关知识，说明疼痛的原因和持续时间，缓解患者紧张焦虑的心情。本组患者术前30分常规静脉输注COX-2抑制剂，术中诉疼痛2例，术后疼痛2例。术后疼痛患者疼痛评分6分，遵医嘱给予COX-2抑制剂止痛，术后第二日缓解，疼痛评分2分。
⑤肉眼血尿 术后患者都可自行排尿，嘱患者观察尿液颜色，如尿色淡红，告知患者不要紧张，卧床休息，减少活动，每日饮水大于2000mL；如尿色鲜红或出现血凝块，及时通知医护人员，绝对卧床休息，监测生命体征，急查血常规，遵医嘱给予止血药，必要时行膀胱冲洗。本组有4例患者术后出现轻微血尿，嘱卧床休息，第二日尿色变清，查尿常规潜血++。
⑥发热 发热主要为治疗区域组织坏死液化所产生的致热源吸收所致[6]，术后患者皆有不同程度的发热，最高不超过38.5℃，指导患者多饮水，及时更换汗湿的衣裤。一般24 h天后体温恢复正常。其中1例体温38.5℃，遵医嘱给予抗生素治疗，3 d后恢复正常。
⑦皮肤冻伤 主要出现在手术中，治疗过程中氩氦刀与皮肤表面接触易造成皮肤冻伤。术中用50%温盐水湿化纱布，覆盖穿刺周围皮肤，有效地防止了皮肤冻伤。冻伤皮肤可表现为局部皮肤暗红水肿、水泡、渗出，应注意保持创面干燥，及时换药，必要时遵医嘱使用抗生素。本组患者未出现皮肤冻伤。
3讨论
在超声引导局麻下经皮冷冻消融治疗肾肿瘤适用于伴有严重合并症而不能耐受手术的高危患者，是一种微创治疗，患者耐受性好，并发症发生率低，恢复快。该手术近期疗效良好，远期效果尚在观察。医疗在开展新技术，保证治疗质量的同时，护理应紧跟医疗的脚步，术前加强患者的心理护理，取得患者的理解与配合；术后密切观察病情变化，加强并发症的观察与预防，采取有效的护理措施，这样有助于减少并发症的发生，提高临床治疗效果和患者的生活质量。
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（收稿日期：2014-01-07）
