戴锦荣
一度被排斥在基本医保之外的商业保险，终于得到中央层面的正式认可。2014年8月27日，在李克强总理主持召开的国务院常务会议上，鼓励商业保险发展被作为重要议题加以讨论，国务院首次明确支持商业保险机构参与各类医疗保险经办服务。长期以来，无论学界还是政府的主流认知，均将商业保险排斥在基本医保之外。因此，国务院常务会议对商业保险的重视，被解读为医改转向的风向标之一。
引入市场机制的关键落子
商业保险入局基本医保，可以说是医改引入市场机制的关键落子。为解决“看病难，看病贵”的痼疾，多年来，中国医疗体制改革一直在“市场化”和“政府主导”两条道路上反复抉择，探索着一条艰难的大国医改之路。
2009年开始的新医改，是继1998年之后的第二轮医改，以回归医疗机构公益性为目标，弱化市场路线，铺开了一条靠财政投入拉动的医改之路。仅前三年，参与部门20个，出台文件60余个，三年新增投入12409亿元。但结果并不令人乐观，供需矛盾依然尖锐，医患矛盾有增无减。中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏如此评价：“靠财政投入能干的事情已经干完了，新的机制却未能建立”。随后，新医改一度陷入停滞。
2013年下半年以来，裹足不前的新医改似乎迎来转机。2013年10月，《促进健康服务业发展的若干意见》发布，坚持政府引导、市场驱动被当作三个重要原则之一写进文件。文件提出形成多元办医格局，成为此后社会资本投资医疗领域的重要政策激励。利好市场的政策已经在连续释放。今年2月21日，主管医改的国务院副总理刘延东考察福建时，称要优先发展非营利性医疗机构，引导民营医疗机构与公立医院公平发展、互利共赢。9月12日，在辽宁考察时，她再次鼓励社会资本进入医疗行业。除此之外，近一年来，放开非公立医疗机构的价格管制、鼓励医生多点执业等政策次第出台，互联网售卖处方药的管制也即将解禁。引入市场的鼓励与呼声日渐高涨。
李克强总理在谈及鼓励商业保险参与基本医保时，将医改中政府和市场的关系定位为“两手并用”。商业保险入局基本医保作为医改的一次转向事件，也是对引入市场机制呼声的回应。
多重因素促成此次转向
北京大学社保研究中心健康险研究者锁凌燕认为，地方试点经验对中央决策者的触动，商业机构及其主管部门的积极游说，以及财政压力加大医改难以为继的困境，都恰与本届政府“开放市场”的执政理念契合，使得商业保险的入局成为可能。
近年来，中国医改试点地区不断增多，且反响强烈。医保商办试点地区之一的洛阳市社保局局长王亚伟在接受《南方周末》的采访时说：“全国有70到80个城市都来洛阳学习，说明大家对这个事情很感兴趣，一些国家部委也在逐渐接受，现在国务院有文件了，一些曾经反对的部委，至少不能说我们做错了。”
中国人民健康保险公司社会保险部总经理邱彬称，国务院的学术智囊们，也曾多次到试点地区调研。国务院参事室的胡本钢，专门到湛江写报告，高层也做过多次批示。新华社也曾到湛江，写了内参递上去。作为一个国企背景的公司，邱彬所在的中国人民健康保险公司是几个著名试点（湛江模式、太仓模式、平谷模式）的参与者，该公司也通过各种渠道做了很多政府公关。据了解，在湛江试点取得突破后，该公司相关负责人就不断地给中央写报告，通过保监会的渠道递上去，得到了高层多次批示，也在方方面面做了许多努力。
财政压力的增加则是此次转向更根本的推动力。邱彬也认为，湛江市政府和社保局都非常支持把基本医保经办交给商业保险公司办，财政压力是最重要的原因。
回望2009年公布的新医改方案，当时强调的主题是公益性和政府投入。这是一份在市场和政府两种取向中相互妥协、各个部委利益协调的折中方案。最初三年的具体实施方案，则更偏向了政府一边，在强调医疗机构公益性和政府责任的指导下，一个由财政全面投入、弱化市场路线的医改渐次铺开。
决策者耗费大量财力，试图扩大基本医保的覆盖面，打破断公立医院以药养医的旧体制，基层医疗机构重新走向了公立主导，并且恢复了传统的“收支两条线”体制。然而，巨额的财政投入，并未换来期待中的景象——三甲医院患者得到分流，公立医院不再卖药为生，患者负担降低，医患矛盾减轻。财政包揽基层医疗、收支两条线的实际效果是，虽然改善了基层医疗机构的硬件，但医务人员以岗定编、固定薪酬的考核方式，使其服务积极性和能力不升反降。结果，“财政真掏钱，下面假干活”，大量患者被从基层赶到县级医院，县级和三甲医院患者暴增。三甲医院趁势扩张，虹吸了基层医院和二级医院为数不多的优秀医生，带走了大量的患者和医疗费用。
推行三年后，以财政投入高速增长为支撑的医改已经难以为继。经济下行背景下的财政压力增加，更让政府单兵推进的医改模式举步维艰。2012年开始，中央财政收入从连年20%以上的高增速掉到了10%以上。“依靠加大财政投入能够完成的医改任务已经基本完成，但在体制机制改革方面，进展非常缓慢。”朱恒鹏称，“体制机制不向市场转，医改走不下去。”
如何推进成关键
尽管中央态度已经明确，但商业医保如何冲破重重阻碍，依然道阻且长。锁凌燕认为，商业保险入局的好处，中央肯定是清楚的，方向也已经明确，关键是如何推进，不会一帆风顺。
锁凌燕以商业保险参与大病保险的现实处境为例，2012年国务院就出台了文件，要求在2013年底前在全国推开商业保险参与大病医保经办。但今年5月份，卫计委再次发文，要求各地推进，“显然是执行得不好。”虽然中央有文件，但地方情况不一，两者的目标未必一致，对于地方社保部门（职工医保、居民医保主管者）、卫生部门（新农合主管者）而言，引入商业保险经办，意味着自己权力的丧失。
王亚伟表示，我们一个处长最初就担心，你让人家（指商业保险机构）说了算，以后医院都去找商业公司，不会来找你了，权威都受到了挑战。资金安全也是一些地方政府担心的重要因素，“这么一大笔钱，交给商业保险公司，会不会挪用？会不会超赔？”王亚伟说。
正是以上各种因素，目前商业保险参与基本医保经办，在各地推行进展难称顺利。劳动和社会保障部副部长、国务院医改办副主任胡晓义称，截至2013年11月，全国大病医保试点执行率不到50%。
即使一些地方迫于中央压力进行了试点，但政策也很苛刻。邱彬以山东为例，规定大病保险的赔付率不能低于98%，留给保险公司的结余只有2%，以这个比例肯定包不住成本。
数据的分享难以实现，更是让商业保险公司头疼。邱彬说，“以保密为由不给你（数据），我们只能一家医院一家医院去跑。”正因如此，商业保险参与基本医保经办的方式和深入程度，在各地也各不相同。
邱彬介绍，以河南洛阳为代表的试点，实质是购买了商业保险机构的审方服务，商业保险公司并不参与对医院控费规则的制定，也不接触医保基金，影响相对有限。而在湛江模式、平谷模式中，商业保险公司不仅承担费用超支的风险，也参与游戏规则的制定。
不仅各地态度不一，中央各部委间意见也有微妙的不同。商业保险参与大病医保经办的文件，是国务院医改办在发改委期间推出的（现医改办已调整到卫计委）。在邱彬看来，“没有国家发改委的推动，出台肯定比现在晚。”而负责城镇居民和城镇职工医保的人社部就没这么积极。
在国务院常务会议明确推进商业保险参与基本医保经办后不久，人社部再次发文，强调基本医疗保险制度建立以来，各地积极提高医保基金使用效率，加强医疗服务监管。有记者就商业保险参与基本医保的采访请求，其以时机尚不成熟婉拒。卫计委的态度则比较暧昧。这是因为新农合归卫计委管，他们希望借助商业保险公司的力量。但作为医院主管机构，自然又担心对医院形成太多约束。
由此可见，即便获得了最高行政机关的认可，商业保险的开疆辟壤依旧难言坦途。政策大门已经打开，该如何走则是下一个难题。
