黄 英
昭通市第一人民医院，云南昭通 657000
[摘要] 通过分析临床医生、医院感染管理专职人员、临床科室监控小组和微生物检验人员不同的岗位职责以及在医院感染预防和控制中的相互关系，强调只有在完善的传统医院感染管理模式基础上，做到各项措施落实到位，相关部门及人员各负其责的情况下，运用信息预警监测管理系统，准确监测各项相关指标，积极引进国际先进的管理模式和管理理念，促进多学科人员齐抓共管、团结协作、取长补短，达到预防和控制医院感染的发生，杜绝医院感染的暴发和流行。
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关键词 ] 医院感染；预防；控制；管理
[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）03（a）-0178-02
2008年，卫生部办公厅《关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》中强调医疗机构应当对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。虽然多重耐药菌感染者不难识别，但多重耐药菌定植者的识别却十分困难，更何况识别多重耐药菌感染者也需要时间。近年来，有人主张对住院患者（或者重症监护室患者）在入住时即进行筛查，发现感染者和定植者即进行隔离，以图阻断多重耐药菌在医疗机构（或者重症监护室）扩散。诚然这些措施确实有一定效果，但还涉及到筛查成本与筛查频次等问题。因此，如何才能做好多重耐药菌感染者和定植者的发现和隔离仍值得进一步研究[1]。笔者在工作中的一些体会对医院感染的预防和控制有一定帮助，现整理报道如下。
1 针对感染者，临床医生、医院感染管理专职人员、临床科室监控小组和微生物检验人员不同的岗位职责以及在医院感染预防和控制中的相互关系
针对感染者，微生物检验人员的责任是快速、准确地检出致病菌，并及时发出鉴定和药敏结果报告；临床医生最需要的是按报告的药敏结果使用抗生素能及时控制和治愈感染；感染管理专职人员、临床科室监控小组最关心的是此患者是否是院内感染和多重耐药菌感染，是否需要采取消毒、隔离和监控措施。为了保证准确、快速地发出报告，在日常微生物检验工作流程各个环节制定了严格的质量控制措施，按这种工作流程操作参加的室间质评成绩优秀，这种工作流程发出的报告理所当然是令人满意的。但是临床医生的评价并非全部如此。原因是：①项目申请是否科学，病人准备是否充分，标本留取是否正确，标本送检是否及时，标本验收及储存处理是否规范等因素严重影响检出结果质量，工作中微生物检验人员可以保证准确的细菌鉴定和药敏结果与临床症状和治疗效果不符的现象时有发生，有研究报道[2]：检验误差60%以上出自于检验前质量的不合格；临床医生、护士、患者和标本送检者是检验前质量保证的重要参与者，由于环节多，发生检验结果与临床症状和治疗效果不符时很难找到原因。②受到条件的限制，不是每一份标本中的致病菌实验室都能培养出来。③含正常菌群的标本，微生物检验人员按照作业指导丛书的要求，以生长条件致病菌数量为标准，判断该菌是否为致病菌，这样不可避免把定植菌当成是致病菌。出现这些情况后，如果临床医生和微生物检验人员之间缺乏沟通和理解，就可能会彼此轻视或者是报怨对方。而临床科室监控小组又是由科室临床医生和护士组成，由于有平时的检验结果与临床症状和治疗效果不符的教训，当感染原因或者感染部位没有及时找到的院内感染发生时，如菌血症等，会认为是实验室“误差”，导致医护人员的防范意识下降，消毒、隔离和监控等处理就可能不及时或者是不到位，上报也可能迟报或者漏报，这样此感染者就容易作为传染源而散布病原体引起院内感染。所以加强临床医生和微生物检验人员的沟通和理解，增进彼此的信任，也是医院感染管理的一项重要任务。医院感染管理需要一个凝聚力较强的高水平管理团队，定期组织临床医生与微生物检验人员进行座谈会，不定期安排院内或者院外的微生物专家给全体医务人员、感染菌或者定值菌检出率高的科室讲解相关专业知识，必要时邀请临床医生来微生物实验室轮转。
2 针对定植菌，临床医生、医院感染管理专职人员、临床科室监控小组和微生物检验人员不同的岗位职责以及在医院感染预防和控制中的相互关系
临床医生不会使用抗生素治疗携带定植菌的患者，但是会警惕其发展成为感染患者；而微生物检验人员不理会患者的定植菌，甚至还通过各种办法和措施，减少把定植菌当成是致病菌等假阳性的发生作为提高业务水平的标准之一，更不会把确认的定植菌以报告的方式通知临床医生；但是医院感染管理专职人员、临床科室监控小组不但要管致病菌，而且还要管定植菌，因为不仅致病菌可引起医院感染的发生、暴发和流行，而且定植也可以发展为感染，定植菌可以传播给患者和医务人员，引起院内感染的发生，甚至暴发和流行。然而携带定值菌的患者无临床症状，不易被发现，只有微生物检验人员通过送检标本的检测，依据细菌种类和数量的变化，可以发现患者是否携带定植菌，并且标本送检率和发现定值菌的几率是成正比的，然而感染患者，标本送检是治疗过程中的必须环节，在不增加医疗成本的同时，微生物检验人员又能判断此致病菌经过治疗后已成为定植菌，按各负其责的工作模式，只要不是致病菌，微生物检验人员发出阴性报告即可，如果微生物检验人员发现定值菌却不上报，临床医生、医院感染管理专职人员、临床科室监控小组就不知道患者携带定值菌，也不会采取相应的消毒、隔离和监控等措施，这样此携带者就容易作为传染源而散布病原体引起院内感染。为了防止医院感染的发生，保障患者和医务人员的安全，尽力做到“防患于未然”，笔者认为：微生物检验人员一旦发现有携带定植菌的患者，必须口头通知临床医生并做好记录，属于多重耐药或者是泛耐药的定值菌，除了通知临床医生外，还应该通知医院感染管理专职人员和临床科室监控小组，以便医院感染管理专职人员进行监测管理和临床科室监控小组采取相应的消毒、隔离和监控措施。所以医院感染管理需要制定定值菌上报制度和消毒、隔离流程，监督其有关科室和部门具体执行，做到违规必究，督导临床医生严格执行接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验送检率≥30％，接受限制药品治疗的住院患者微生物检验送检率不低于50％，接受特殊药品治疗的住院患者微生物检验送检率不低于80％，达到增大标本送检率的目的，提高发现定值菌的几率。
3 在传统的医院感染管理模式基础上，积极引进国际先进的管理模式和管理理念
有学者[3]提出：“零容忍”是当今医疗领域在医院感染预防控制工作中营造的一种文化、一个奋斗目标，对发生医院感染所持的一种态度和一种责任心，也就是不将医院感染当作是一种疾病应该发生的并发症，而是朝着“零”发生的方向努力。为了减少医院感染的发生，虽然设立了医院感染管理机构，建立了相应的规章制度，加强了对一次性医疗用品的管理，做好了医院感染知识的培训工作，提高了医务人员医院感染的防范意识，强化了重点部门和主要环节的管理等工作；但是医院感染还是离“零容忍”的目标很远。由于医院感染预防和控制涉及多个科室和多个环节，为做好这项工作，必须要做到医院感染管理“零缺陷”； “零缺陷”管理强调预防系统控制和过程控制[4]；要做到医院感染管理“零缺陷”，在完善的传统管理模式基础上，保证各项措施落实到位，相关部门及人员各负其责的前提下，必须运用信息预警监测管理系统，让专职人员从事物性工作中解脱出来，提高工作的效率和效果[5]，准确监测各项相关指标，预测其发展趋势、隐含的模式或规律[6]，及时发现问题，妥善解决问题；其次，有研究表明[7]，实施多学科协作后医院感染发病率、例次发病率明显下降。所以应当积极引进目前国际上先进的管理模式—多学科协助管理模式，强化多学科人员协助理念，加大宣传力度和执行力度，增强各科室人员责任心，督促相关人员齐抓共管，团结协作，取长补短，形成相互支持、相互衔接和相互帮助的良好氛围，以达到减少医院感染的发生，促进医院感染朝着“零”发生的目标方向前进。
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（收稿日期：2013-11-26）
