[摘要]全科医师作为全科医学服务的提供者，需要具备系统全面的全科医学相关理论和公共卫生服务能力，达到全科医师岗位的基本要求。循证医学教育模式是一种以问题为导向的自我教育学习模式，培养医生从被动的“要我学习”到发现临床问题，并寻找最佳科学证据以解决临床问题中“我要学习”的主动学习意识和能力，养成终身学习习惯，是传统经验教学的有益补充和发展方向。本文在全科医师规范化培训中引入循证医学教育新模式是将全科医学教育与临床实践有机地融为一体，是实现高效终身学习的医学教学模式，培养这些学员具备循证医学思维能力和自主学习能力，以期培养出合格、优秀的具备岗位胜任力的全科医师。
[关键词]循证医学；全科医师；助理全科医师；规范化培训
[中图分类号]R4[文献标识码]B[文章编号]1673-9701（2020）36-0001-03
随着我国社会经济的快速发展，居民对医疗卫生服务需求不断增加，以全科医学为技术主体、以社区及农村为基础的基层卫生服务在保障和维护居民身心健康中发挥着重要的作用。全科医师是基层医疗机构的主体，是百姓健康的“守护神”，也是卫生资源合理使用的“守门人”[1]。由于我国全科医师的培养起步晚，正处在不断的探索与发展过程中，因此建立适用于全科医师培养的教育模式显得至关重要。循证医学教育（Evidence-basedmedicaleducation，EBME）于20世纪90年代中期提出，以患者的问题为基础，让学生针对临床问题进行思考、推理、研究，教师只起引导作用，提供有关循证医学知识，调动学生的学习兴趣，启发创新意识，鼓励学习中形成批判性思维，提升主动学习的能力[2]。循证医学教育是一種与传统医学教育模式不同的教学方法，是一种新的临床医学教育观，其本质是一个新式高效的终身学习的临床医学教育模式。
1我院全科医师培训现状
我院自2009年开始开展助理全科医师及全科医师规范化培训工作，还承担全科医学研究生培养工作。这些学员经过前3年或5年医学学院教育，具备了基本的医学基础理论知识和临床思维能力，需要在以后2或3年内培养其有临床岗位胜任力的全科医生。如何在2年或3年内快速系统地培养这些学员的岗位胜任力，是全科医学教育所面临的难点问题。
目前我院对全科医师培训所采用的教学方式以“经验医学教育模式”为主，通过“师带徒”的方法进行培训。发现在教学过程中存在以下问题[3]：学员无统一的参考教材和专著，目前的一些教材和专著出版周期长，临床知识和技能过时，不利于知识的传播推广；学员特别遵从专家教授的诊疗经验，认为他们的诊疗意见正确无误，不重视个人知识的更新；在对患者的诊疗过程中比较依赖带教老师及上级医师的临床经验，遇到临床问题不善于总结归纳及查阅相关文献，一些有效的诊疗方案不被应用，而某些对患者无益的处理措施被临床广泛使用；带教老师填鸭式传授知识，内容枯燥乏味，学员处于“被动学习”的状态，带教老师让干什么就干什么，不思考，缺乏临床思维；学员的学习主动性和悟性成为获取临床技能和经验的决定性因素，缺少独立诊疗患者的积极性，以致无法获取临床经验；学员在如何利用最新的、相关的、有效的、最好的证据解决临床问题及开展科学研究方面缺乏经验，且存在许多难以在短期内解决的困难。国内其他学者研究表明[4-8]，在临床教学中引入循证医学教育模式有利于提高学生的学习兴趣和积极性，增强获取临床证据的能力，提高教学效果。因此在助理及全科医师规范化培训中，我院尝试应用循证医学教育模式解决上述问题，从而培养出具有岗位胜任力的全科医师[9]。
2循证医学教育模式在全科医师培训中的实施
2.1教师准备
对我院临床各科室对《循证医学》感兴趣、愿意参与新教学模式的全科医学带教师资进行培训，自学“爱课程”网站上由华西医院中国循证医学中心讲授制作的网络课程《循证医学》（https：//www.icourses.cn/web/sword/portal/shareDetails？cId=4284#/course/chapter）和复旦大学循证医学精品课程网的《循证医学》课程（http：//ebm.fudan.edu.cn/Index.aspx），参考董碧蓉主编的《临床住院医师规范化培训系列-循证临床实践》和王吉耀主编的《循证医学与临床实践》（第4版）。掌握循证医学理论，临床流行病学方法，医学统计学基本知识。
2.2学员准备
对在我院规范化培训的2018级5+3全科医师学员2名及3+2助理全科医师学员17名进行循证医学基本理论培训，5+3全科医师学员在学校学习阶段学习过《循证医学》课程，基本了解循证医学，而3+2助理全科医师学员在校学习阶段未学习过《循证医学》课程，对循证医学不了解，只有少数学员听说过。要求所有学员3个月内利用业余时间系统学习“爱课程”网站上由华西医院中国循证医学中心讲授制作的网络课程《循证医学》（https：//www.icourses.cn/web/sword/portal/shareDetails？cId=4284#/course/chapter）和复旦大学循证医学精品课程网的《循证医学》课程（http：//ebm.fudan.edu.cn/Index.aspx），参考李幼平主编的《循证医学》（第3版）和王吉耀主编的《循证医学与临床实践》（第4版）。系统学习循证医学概念及理论。
2.3教学实践
（1）带教老师对在本科室轮转培训的学员，教授他们学会应用本学科疾病临床指南及专家共识进行临床诊疗，通过小讲课、教学查房、病例讨论等形式进行学习掌握。（2）学会应用UpToDate、DynaMed、BestPractice、PubMed、中国知网、万方、重庆维普等数据库寻找最佳临床证据。（3）循证临床实践实施步骤：在临床实践过程中，在带教老师帮助下结合自己诊治的临床患者提出一个需要解决的具体临床问题（病因/不良反应、诊断、治疗、预防、预后），按照PICO模式（P-患者/人群（Patient/population）；I-干预措施或暴露因素（Interventionsorexposures）；C-对照（Comparison）；O-临床结局（Outcoms）转换为一个可以回答的临床问题形式。（4）利用证据资源的“6S”金字塔模型，检索可以解决所提出临床问题的最佳证据，全面收集相关资料。（5）评价所得证据的真实性、重要性和在临床上的适用性。评判所获得的证据对具体的临床实例有十分重要的指导意义。（6）在临床实践过程中实施这些有价值的证据。具体实施前需要回答以下3个问题：①文献资料提供的研究结果是否可靠；②研究结果是什么；③这些研究结果对处理自己的患者有没有帮助。（7）对实践的效果和效率进行后效评价，以积累经验教训，提高自身认识水平，促进学术进步。
例：患者男性，70岁，近期出现情绪低落、注意力难以集中，晨起后运动困难，无自残倾向。3个月前情绪一直良好。患者有5年关节炎病史，长期服用非甾体抗炎药物（NSAIDs）。患者在某综合医院的心理卫生中心确诊为“重度抑郁症”，并需要抗抑郁治疗。近年来，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）一直被作为抗抑郁的一线药物。但是，最近有些评论提出SSRI并不比三环类抗抑郁药物更有效，且并没有更低的停药率；同时还有回顾性研究中提到，SSRI会增加上呼吸道出血的风险。该患者同时服用NSAIDs药物。因此，主治医生希望了解对这位患者使用SSRI是否增加上消化道出血的风险。
（1）临床面临的初始不良反应问题，按照PICO原则，对该不良反应问题进行构建和转换[患者（P）：抑郁症患者（Patientswithdepression）暴露（I/E）：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）对照措施（C）：不用药（NoSSRI）结局指标（O）：上消化道出血（Uppergastrointestinalbleedding）]。转换后的临床问题是：服用SSRI的抑郁症患者与未服用SSRI的患者相比，是否会增加上消化道出血的风险？（2）获取证据（根据证据资源的“6S”金字塔模型选择数据库，确定关键词和制订检索策略）。（3）评价证据（不良反应的研究结果是否真实？证据的结果是什么？）。（4）应用证据（研究人群与自己的患者是否相似？随访时间是否足够长？不良反应大小如何？是否应该终止暴露因素？）。（5）后效評价（应用当前最佳证据指导解决问题的效果如何）。
2.4考核方式
学员出科时，写一篇关于本学科某疾病某一临床问题（临床病因、诊断、治疗和预后等）的循证病案。
3讨论
国外许多国家早已开展使用Cochrane图书馆对全科医师进行培训[10]。国内学者赵雪雪等[11，12]调查研究发现，北京市全科医师缺乏循证医学意识及知识，但其已经逐渐认识到循证医学的重要性，对循证医学相关需求也较迫切。李红梅等[13]在全科医师规范化培训中应用循证医学教育模式，收到良好的教学效果，达到学习目的。全科医师经过学校内基础理论学习和临床操作技能训练所获得的医学知识和临床经验十分有限，如不加强新理论知识的学习，其已掌握的知识很快就会老化和过时。
全科医师学员在本科阶段学习过《循证医学》，基本掌握循证医学基本概念；而助理全科医师学员校内学习阶段未学习过《循证医学》，只有少数学员对循证医学概念初步了解，总体来说缺乏循证医学知识及意识。学员通过自学“爱课程”网站上由华西医院中国循证医学中心讲授制作的网络课程《循证医学》和复旦大学循证医学精品课程网的《循证医学》课程，掌握了循证医学基本概念及原理，为应用于临床实践提供理论基础。学员在诊疗患者时，结合患者自身状况提出需要解决的临床问题，根据PICO原则将初始临床问题转变为可以回答的临床问题[病因（不良反应）、诊断、治疗/预防、预后]；利用证据资源的“6S”金字塔模型，检索有关问题的文献资料；评价证据的真实性、重要性和适用性；最后将所获得的目前最佳证据与医师自己的临床经验和技能相结合，并尊重患者及家属的意愿进行应用；最后对使用的效果和结局做出后效评价，止于至善[14]。经培训后的学员，其构建临床问题的能力、数据库的使用及文献检索能力、临床科研能力等均明显提高。
我院在后2或3年的住院医师规范化培训过程中引入循证医学教学模式，以需要解决的具体临床问题作为出发点，带着临床问题有目的地进行检索、评价和运用最佳证据，而且要关注应用证据后的效果评价以不断调整诊疗决策。临床实践核心是发现关于某一临床问题目前存在的最佳证据，并将其与患者的实际状况和自身临床经验相结合，尊重患者及家属意愿，制订出患者和临床医师都能接受和满意的诊治决策，更好的为患者提供临床诊疗服务，从而达到住院医师规范化培训的目的。另一方面，授之以鱼不如授之以渔，带教老师从以往的经验教学和知识的传授转变为教会学员养成主动学习的习惯，使他们由知识的被动接受者转换为知识的主动学习者，由“死学”变为“巧学”，可以充分发挥主观能动性，独立解决问题，提高自主学习知识、自我更新知识的能力，形成循证医学思维，养成终身教育的习惯[15，16]。最终将经过培训的全科医师，教会他们应用临床指南、专家共识及经过专家收集、整理、评价好的证据，与临床实践相结合，增加医疗决策的合理性、有效性与科学性，会充分利用有限的卫生资源，采取安全、有效、切合实际并符合成本-效益原则的医疗卫生服务，尽可能减少或消除无效的、不恰当的、昂贵的甚至可能有害的干预措施，使居民获得最大的健康收益。
