摘要：本文探索医共体框架下基层医院DR患者如何管理实现早预防、早干预，从而降低DR患者致盲率，最大限度保障社区居民的眼健康。
关键词：医共体框架下，DR，现状分析
【中图分类号】R587.1【文献标识码】A【文章编号】1673-9026（2021）01-169-01
糖尿病是一种全球性公共卫生疾病，预计到2040年将影响6.42亿成年人，其中约75%居住在低收入和中等收入国家[1]，DR是糖尿病最常见的慢性微血管并发症。本研究依托鄞州区医共体框架，鄞州二院医共体总院和鄞州二院医共体姜山分院组成的平台，对鄞州区姜山镇约17万常住人口DR患者采取早预防、早干预措施，为医共体框架下DR社区防控模式的探索提供依据，现将管理现状介绍如下：
一、基本情况：
我院自2018年10月开设糖尿病专科门诊，团队包括5名专业医生，其中包括1名擅长糖尿病眼底病变诊治的眼科副主任医师、6名专科护士以及1名药师。
1.团队依托宁波市第一医院内分泌专科技术支撑，以辖区29家社区卫生服务站为网点承担起鄞州二院医共体姜山分院中心的糖尿病预防、宣教、诊治及康复工作。
2.糖尿病专科团队开展实行“移动手机医生轮班制”，即值班医生使用公共手机的专用微信号，在糖尿病微信群里在线实时解答糖友们的咨询。
3.中心设有专门的医院糖尿病微信公众号，集思广益，利用网络途径，不断为广大糖友们分享学习关于糖尿病和DR的健康教育、诊疗和筛查等，这让糖友们便于自我控制血糖，减少DR并发症的风险。
4.宣教科普工作，开设糖尿病小屋专题讲座，糖尿病临床专家及糖尿病护理团队成员组成授课小组，对糖尿病和DR患者集中开展相关知识专题讲座。
5.眼科团队：我院作为基层医院，眼科属于医院的传统强科，拥有10位专科医护人员，其中2位副主任医师专长眼底病，与糖尿病专科团队融为一体、紧密结合，充分利用我院作为基层医院眼科和糖尿病专科的自身优势为DR患者提供全方位一站式服务管理。
二、糖尿病及DR患者来源
1.通过医院完善的电子信息化平台保存的社区居民健康档案，通过调查摸底和相关资料的分析，对患有糖尿病的病人利用中心下辖的社区医生进行上门宣教和科普工作，积极到中心做进一步的糖尿病专科检查和眼底筛查，及时发现糖尿病及DR患者，对于开展DR的早期筛查和干预将事半功倍。
2.通过居民医保和职工医保体检发现糖尿病患者。体检患者均有进行空腹血糖检测和眼科检查（包括裂隙灯显微镜检查和眼底检查），可以及时发现糖尿病和DR患者，做到早预防、早干预，对尚未发生的DR，是开展DR一级预防的目标人群。
3.通过门诊就诊发现，内科团队门诊、糖尿病专科门诊就诊发现糖尿病患者，以及家庭医生签约门诊每月固定一天为签约患者进行免费血糖检测，由于提供的是免费检查，居民依从性高，对糖尿病高危人群可以及时发现，及时转诊糖尿病专科，进一步进行眼底筛查发现DR患者，还有眼科门诊直接检查发现，这部分患者往往有视力模糊症状从而首诊眼科。
三、糖尿病专科团队关于DR管理和处置流程
鄞州二院医共体姜山分院糖尿病专科团队和眼科眼底病专长医生团队紧密结合、融为一体，每一个糖尿病病人首次就诊均需眼科会诊，有专门擅长眼底病的副主任医生接诊。并且紧密结合糖尿病专科治疗。严格控制血糖、血压和血脂水平，能有效降低DR的发生和进展风险。同时，由于糖尿病专科和眼科的紧密结合，糖尿病专科医师也更加重视糖尿病的眼部并发症，按照美国糖尿病学会建议成人1型糖尿病患者在糖尿病发病5年内应接受首次眼科散瞳检查，2型糖尿病患者一经确诊，应尽快进行眼科散瞳检查，动员糖尿病居民进行规范化的社区DR筛查。
四、眼科医师对DR患者的诊治和处理
1.眼科门诊眼底病专长医生：门诊对患者进行视力、免散瞳眼底照相、散瞳后间接前置镜眼底检查。
2.需要眼底进一步检查如眼底荧光血管造影（FFA）、光学相干断层扫描（OCT），可立即到本院眼科预约检查，根据2017年AAODR指南分期，对于大部分患者能够在鄞州二院医共体姜山分院解决其眼部问题。
3.医共体内眼科绿色通道转诊：通过医共体分级转诊制度，对于鄞州二院医共体姜山分院无法解决的视网膜激光光凝、玻璃体腔注药、玻璃体切割等治疗，分院患者可按预约时段前往总院就诊、检查、治疗。完成检查后，分院医生在本地诊室就能查看检查报告。
讨论
DR是眼科常见致盲性眼病，早预防、早干预是降低致盲率的重要方法。我们通过本院糖尿病专科和眼科的强强联合，从多方位发现社区糖尿病患者，多维度对DR患者进行血糖、血压、血脂等的控制和宣教、科普工作，多角度開展DR的各项筛查、管理和治疗工作，多层次的医共体分级诊疗服务、上下联动，医共体紧密融合。
在DR患者的临床处置干预过程中引入医共体分级诊疗业务模式，能够借由建立形成系统规范分级转诊体系，充分发挥分院基层医疗卫生机构内部糖尿病专科医生、眼科医生、护理人员与总院专科医师（内分泌科、眼科）共同组成的医疗团队服务作用，继而切实实现DR的最优化防控实践目标，降低整体致盲率数据测算水平[2]。
