谭素云 刘永宏 韩全国 黄粱淘 陈怀佳 赖少娟
【摘要】目的探讨CSI用于监测颈丛麻醉辅助镇静的可行性，找到颈丛麻醉辅助镇静的最佳药物。方法60例在颈丛麻醉下行甲状腺次全切手术的患者，按数字表法随机分成三组，Ⅰ组、Ⅱ组和Ⅲ组，每组20例，分别予咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪定镇静，应用脑功能状态指数（Cerebral State Index, CSI）监测，观察比较颈丛麻醉中行咪达唑仑、丙泊酚及右美托咪定（Dexmedetomidine,DEX）镇静的效果，记录警觉/镇静评分（Observer’s Assessment of Alertness/Sedation, OAA/S）与对应的CSI值、HR(Heart Rate)、血压及脉搏血氧饱和度（Pulse Oxygen Saturation, SpO2）,在SpO2＜92％时停止注药。结果 ①在SpO2＜92％前，Ⅰ组OAA/S评分均可达到3分，有5例达到2分，2例达到1分，Ⅱ和Ⅲ组OAA/S评分均可达到1分；②三组随OAA/S评分的降低，对应的CSI值、心率、血压、SpO2均有明显的降低（p<0.05）；③OAA/S评分≥3分时，Ⅰ组的OAA/S评分与CSI的相关系数为0.738（p<0.01），Ⅱ组OAA/S评分与CSI的相关系数为0.667（p<0.01），Ⅲ组OAA/S评分与CSI的相关系数为0.662（p<0.01）。Ⅰ组、Ⅱ组及Ⅲ组相关系数比较差异无统计学意义。OAA/S评分<3分时, Ⅱ组及Ⅲ组OAA/S评分与CSI的相关系数分别为0.665（p<0.01）和0.661（p<0.01）。结论CSI可用于监测颈丛麻醉辅助咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪定清醒镇静，能较好反映镇静深度的动态变化。三者均可为颈丛麻醉提供良好的镇静效果，丙泊酚、右美托咪定效果更佳，右美托咪定因能产生自然睡眠状态、不良反应少，是更理想的颈丛辅助镇静药物。
【关键词】咪唑安定 丙泊酚 右美托咪定 镇静 颈丛麻醉 脑功能状态指数
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.08.012
甲状腺手术是临床常见手术，喉返神经、喉上神经损伤是甲状腺手术的主要并发症［1］。 颈丛麻醉应用于甲状腺次全切手术，具有术中可以与患者交流了解神经是否损伤、术后恢复快的优点，但有阻滞不全的缺点。近年来，多项研究表明瑞芬太尼在清醒镇痛方面有更好应用前景，它能减少牵拉反应，提高颈丛麻醉的效果而不影响意识、呼吸、循环。尤其在甲状腺次全切手术中，颈丛阻滞复合瑞芬太尼麻醉具有镇痛完全的效果，很受欢迎。而瑞芬太尼即使大剂量使用也不能保证使意识消失，患者处于清醒状态下常出现焦虑、紧张等恐惧心理。颈丛阻滞复合瑞芬太尼麻醉期间予适度镇静显得尤为重要，其可以缓解紧张焦虑，产生遗忘，强化麻醉效果。临床上常用OAA/S进行镇静程度的评分，而通过术中频繁地唤醒患者来判断镇静程度是不现实的。脑功能状态指数（CSI）作为一种新的监测镇静程度的脑电参数指标，具有动态、及时地反映大脑生理功能的变化等优点［2］。本文观察CSI对颈丛阻滞复合瑞芬太尼麻醉下行咪唑安定、丙泊酚、右美托咪定镇静效果的评价，探讨CSI用于监测颈丛麻醉辅助镇静的可行性。
1资料与方法
1.1一般资料
选择本院因甲状腺瘤或结节性甲状腺肿在颈丛阻滞成功后复合瑞芬太尼麻醉下行甲状腺次全切手术患者60例，ASAⅠ~Ⅱ级，年龄18~45岁，体重45~70 kg，术前有甲低、甲亢、精神系统、心肺脑血管病史、慢性疼痛病史、肝肾功能不全病史、听力障碍者及长期服用精神类药物者予以排除。按随机数字表法分为三组，咪达唑仑组（Ⅰ组），丙泊酚组（Ⅱ组）和右美托咪定组（Ⅲ组），每组20例。三组患者的年龄、体重、手术时间等一般临床资料差异无统计学意义。所有患者均签署知情同意书。
1.2麻醉方法
所有患者入室前不用术前药，入室后开放上肢静脉通道，输注平衡液，常规监测无创血压、心电图、SpO2，清洁皮肤后按标准在头部黏好电极片——额中部（正极）、左前额（接地）、左乳突骨（负极），同时连接CSI监测仪（HealForce UP-8000B，科瑞康实业有限公司生产），实时监测CSI。患者均采用颈丛阻滞复合瑞芬太尼麻醉，以0.67％利多卡因与0.25％罗哌卡因两者混合液行一侧颈深丛（一点法）、双侧颈浅丛，分别注入混合药液10、5、5 ml； C2~C4皮肤刺痛无反应则视为阻滞成功。所有患者颈丛麻醉成功后予静脉泵注瑞芬太尼0.1 μg·kg-1·min-1并常规鼻导管吸氧。Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组患者分别给予咪达唑仑（力月西，恩华药业）、丙泊酚（ 静安，费森尤斯卡比医药有限公司）、右美托咪定（ 艾贝宁，恒瑞医药有限公司）镇静。Ⅰ组先以0.02 mg/kg静脉注射再以0.04~0.06 mg·kg-1·h-1泵注咪达唑仑，Ⅱ组先以1 mg/kg静脉注射然后用0.8~1.3 mg·kg-1·h-1泵注丙泊酚，Ⅲ组在手术开始前先应用浓度为4 μg·ml-1的右美托咪定0.4 μg·kg-1·h-1,微泵泵注10 min缓慢泵完，再以0.2~0.5 μg·kg-1·h-1维持直至手术结束。患者心率<50次/分，予阿托品0.25 mg静脉注射；在SpO2＜92％时停止注药，并予托下颌面罩吸氧；收缩压下降>术前的20％，给予多巴胺。记录清醒状态时的血压、心率、呼吸、SpO2和基础CSI值。记录使用上述三种镇静药后每五分钟的OAA/S镇静评分、CSI、血压、SpO2。同时记录三组麻醉期间的不良反应。
1.3镇静效果评估评分标准
1.4统计学方法
应用spss 16.0软件，所有参数均以均数±标准差表示，不同等级OAA/S评分的CSI用单因素方差分析。CSI、OAA/S之间的相互关系分析用Spearman等级相关。两相关系数的比较用Excell函数，p<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1三组在不同级别OAA/S评分（≥3分）时各相应的指标的变化
2.1.1三组在不同级别OAA/S评分（≥3分）时各对应的CSI值、血压、HR、SpO2变化,见表2。三组组间相比，相同的OAA/S评分值对应的CSI值差异无统计学意义，三组随OAA/S评分的降低，对应的CSI值、心率、血压、SpO2均有明显的降低（p<0.05）。
2.1.2三组OAA/S评分（≥3分）与CSI值的相关性分析。Ⅰ组的OAA/S评分与CSI的相关系数为0.738,p<0.01;Ⅱ组OAA/S评分与CSI的相关系数为0.667,p<0.01;Ⅲ组OAA/S评分与CSI的相关系数为0.662,p<0.01。Ⅰ组、Ⅱ组及Ⅲ组相关系数比较差异无统计学意义（z=0.3645，小于z-分布在95%显著水平上的临界点1.96,p>0.05。
2.2三组在不同等级OAA/S评分（<3分）时各相应的指标的变化
Ⅱ组及Ⅲ组所有病例均能达到OAA/S评分1分，OAA/S评分<3分时, Ⅱ组及Ⅲ组OAA/S评分与CSI的相关系数分别为0.665（p<0.01）和0.661（p<0.01）。三组随OAA/S评分的降低，对应的CSI值、心率、血压、SpO2均有明显的降低（p<0.05）。见表2。
2.3三组间不良反应的比较
Ⅲ组不良反应明显小于Ⅰ组和Ⅱ组。见表3。
3讨论
麻醉状态下意识水平的监测的研究一直是个热点，有SNIP指数（SI）、听觉诱发电位指数（AEP）、患者状态指数（PSI）、脑电双频指数（BIS）、大脑状态指数（CSI）等。CSI是一种新的监测麻醉深度的指标，该指数已通过美国FDA认证，可对脑电图（EEG）信号的四种子参数进行计算，即β ratio=log(E30-42.5HZ/E11-21HZ)、α ratio=log(E30-42.5HZ/E6-12HZ)、（β-α）ratio=log(E6-12.5HZ/E11-21HZ)、爆发抑制率。脑状态指数监护仪（CSM）利用每秒钟测量2000次大脑的活动，将脑电图信号的四种子参数结合在自适应的神经模糊逻辑系统，计算出CSI数值反映麻醉中的镇静深度［3］。CSI的标度范围均为0~100，数值越大，镇静程度越低；数值越小，镇静程度越高。现常用的是丹麦密特公司研发的监测术中镇静程度、意识水平的设备，通过脑电图参数分析，量化获取CSI（0~100）值。CSI值在90~100时为清醒状态；80~90为嗜睡状态；60~80为轻度麻醉；40~60为适合外科手术的麻醉深度范围；10~40为深度麻醉，在多数情况下伴随爆发抑制； 0~10时接近昏迷［4］。国内外研究认为CSI能有效地反映麻醉诱导期间和术中镇静深度的变化，指导麻醉药物的合理应用［5］。钟涛［6］等指出CSI较脑电双频谱指数（BIS）反应更为灵敏，其监测患者语言反应和意识消失的精度优于BIS监测。CSI多用于全麻深度的监测，也有用于椎管内麻醉镇静深度监测，仅限于丙泊酚和咪唑安定，但目前较少用于颈丛麻醉镇静深度监测，亦少用于右美托咪定的镇静监测。颈丛麻醉应用于甲状腺次全切手术，具有术中可以与患者交流了解神经是否损伤、术后恢复快的优点，颈丛阻滞复合瑞芬太尼麻醉具有镇痛完全的效果，但瑞芬太尼即使大剂量使用也不能保证使意识消失，本文观察CSI对颈丛阻滞复合瑞芬太尼麻醉下行咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪定镇静效果的评价，探讨CSI用于监测颈丛麻醉辅助镇静的可行性，并找到颈丛麻醉辅助镇静的最佳药物。
咪达唑仑已广泛用于临床麻醉，主要用于术前用药、区域麻醉复合、静脉输注镇静、麻醉维持等。但是过高剂量可以导致剂量依赖性通气功能降低，短时间大剂量静脉注射可导致短暂的呼吸停止及血压降低，而较低剂量又无法达到有效的镇静及遗忘，因此准确的镇静深度监测非常重要。丙泊酚为目前临床应用最广泛的静脉全麻药，因其起效快、作用消失快、不易蓄积［1］而深受麻醉医生的欢迎，但其抗应激能力差及容易引起低血压。右美托咪定是一种高效和高选择性的α2肾上腺素能受体激动药，其起效时间快，约为6 min，半衰期约为2 h，2008年FDA批准非气管插管全麻患者在手术前或手术中可用右美托咪定。围术期应用DEX可以明显降低手术中的应激反应，提高血流动力学稳定性，节约麻醉用药，减轻术后疼痛，且具有防治术后恶心呕吐和器官保护等作用。国内外报道［7-9］，右美托咪定具有能增强心血管系统稳定性的作用，同时具有镇静、抗焦虑、镇痛等作用，并且无呼吸抑制作用。多项研究指出［10-11］：DEX主要作用作用于蓝斑核，产生自然非快动眼睡眠即自然睡眠状态，与正常的生理睡眠类似，且呼唤使之苏醒, 患者被有效的镇静，同时又容易被唤醒，唤醒刺激一旦撤除，患者又回到镇静状态。TALKE［12］指出DEX辅助颈丛麻醉镇静有利于甲状腺切除术中进行神经学检查。而拟GABA受体激动剂，如丙泊酚和咪唑安定，主要作用于下丘脑，产生非自然的睡眠。有研究指出DEX复合颈丛麻醉时镇静和镇痛的ED50分别为1.16 μg·kg-1和0.81 μg·kg-1，但以前者为最佳剂量［13］。
瑞芬太尼能有效地为局部及区域麻醉提供镇痛，维持瑞芬太尼输注速率0.1 μg·kg-1·min-1，可为90%以上的患者提供满意的镇痛和舒适感，并保持足够的肺泡通气量。本研究所有患者均接受成功阻滞的颈丛麻醉辅以相同剂量的瑞芬太尼，使其镇静深度具有可比性。三组患者随OAA/S评分（≥3分）的降低，对应的CSI值均有明显的降低（p<0.05），两者成正相关，说明CSI监测能较好反映三种药物镇静深度的变化。OAA/S评分（<3分）时，丙泊酚和右美托咪定均较咪达唑仑的CSI与OAA/S评分相关性更为密切，说明CSI可作为本研究三种镇静药物的镇静深度的客观指标，但更适用于丙泊酚和右美托咪定的深度镇静。在三组不良反应的观察中发现丙泊酚的不良反应最多，右美托咪定的不良反应最少，说明右美托咪定更适合于颈丛阻滞的镇静。这和目前多项研究结果是一致的。右美托咪定和丙泊酚在颈丛阻滞甲状腺手术中均有良好镇静作用，DEX组嗜睡及呼吸抑制的发生率显著低于PRO组，但右美托咪定的安全性更高［14］。右美托咪定与咪达唑仑组辅助颈丛阻滞行甲状腺手术相比，右美托咪定组取得更好的镇静、镇痛作用，血流动力学更稳定［15］。杨博等［16］指出丙泊酚和咪唑安定均有镇静作用，但丙泊酚效果更佳。丙泊酚和瑞芬太尼两药复合应用虽可提供满意的麻醉和镇痛效果，但由于其抑制延髓呼吸中枢吸气神经元和呼气神经元冲动的传出，会加重对呼吸系统的影响［17-18］。而张卫［19］、谭素云［20］等对鼻内镜手术患者的研究表明，在麻醉诱导后静脉给予DEX，预防瑞芬太尼诱发的痛觉过敏效果良好，不影响苏醒，并能减少术后不良反应的发生。刘文养等［21］研究表明右美托咪定复合靶控输注瑞芬太尼应用于宫腔镜手术，麻醉效果确切，血流动力学稳定，不良反应少，术后清醒较迅速。但ALHASHEMI［22］指出，虽然DEX组的患者满意率高，但术后需要比咪达唑仑更长的时间才能达到离开恢复室的指标。涂学云等［23］研究说明CSI监测能很好反映意识深度变化且可以调控给药浓度，合理指导用药，避免镇静过深。
综上所述，CSI可用于颈丛阻滞辅助镇静的监测，可用于上述三种镇静药物的镇静深度的客观指标，但更适用于丙泊酚和右美托咪定的深度镇静。右美托咪定更适合于颈丛阻滞的辅助镇静，值得临床推广。
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