赵金花 高志光 刘 萍 穆丽雅 王英慧
黑龙江省医院耳鼻喉科，黑龙江哈尔滨 150036
[摘要]目的 探讨糖皮质激素在鼻内镜术后鼻粘膜重塑中的作用机制。方法 60例鼻息肉患者组织中的鼻粘膜病变，鼻内窥镜手术切除是术前组；然后再把鼻息肉内镜术后的患者分成两组：激素组和对照组，前者是在术后进行连续12周的糖皮质激素喷鼻剂喷鼻，2次/d，后者是术后没有应用鼻部药物及全身用药。患者在术后以无菌生理盐水对鼻腔进行冲洗，并定期进行检查，对术腔进行清理。在术后的第1个月和第3个月采集患者的前组筛窦粘膜样本。各次检查均在鼻内镜下，记录检查所见。另取6例鼻中隔下鼻甲手术作为正常对照。用免疫组化法检测， 在术后激素组与对照组标本中的MMP-9、FGF-2的蛋白表达，并进行统计学分析。结果 正常对照组未见FGF-2、MMP-9的阳性表达，术后第1个月时，激素组与对照组的症状、鼻内镜检查、组织病理学及MMP-9、FGF-2的蛋白表达，差异无统计学意义（p>0.05）。但是在术后第3个月，却出现了上述各指标激素组比对照组有改善显著，鼻部症状出现改善，水肿像对较轻，术腔上皮化趋势明显；免疫组化显示：激素组在阳性炎性细胞中MMP-9、FGF-2蛋白表达，明显低于对照组，差异有统计学意义（t=2.32，P<0.05）。结论 糖皮质激素对鼻内镜术后鼻粘膜重塑有明显抑制作用，与MMP-9、FGF-2蛋白表达减少可能有关，早期规范应用糖皮质激素，可促进黏膜上皮化，能减轻并延缓鼻粘膜发生重塑；术后坚持应用糖皮质激素不少于12周。
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关键词 糖皮质激素；MMP-9；FGF-2；鼻窦炎；鼻息肉
[中图分类号]R765.9[文献标识码]A[文章编号]1674-0742（2015）03（c）-0032-03
The mechanism of action of glucocorticoids in nasal mucosa remodelingafter endoscopic sinus surgery
ZHAO Jinhua GAO Zhiguang LIU Ping MU Liya WANG Yinghui
Department of ENT， Heilongjiang Hospital， Harbin， Heilongjiang Province，150036，China
[Abstract]objective To investigate the mechanism of glucocorticoid in nasal mucosaremodeling after endoscopic sinus surgery. Methods Nasal mucosal lesions in 60 cases of nasal polyps tissues， nasal endoscopic operation excision as a preoperative group； nasal polypsafter endoscopic surgery in patients with hormone group （equally divided between the two groups： postoperative to glucocorticoid nasal spraynasal spray， two， daily for 12 weeks） and control group （nasal drug andsystemic medication without the use of postoperative）. Postoperative patients with sterile saline nasal irrigation， debridement， periodic review，cavity. Article 1，3 months after surgery， review takes its anterior ethmoid sinus mucosa specimens. An inspection under nasal endoscope，recording the findings. Another 6 cases of nasal septum and inferior turbinate surgery as normal control. Was detected byimmunohistochemical method， the expression of MMP-9 and FGF-2proteins in the specimens in the two groups after operation， and carries on statistics analysis. Results First months after operation， the hormone group and the control group of symptoms， nasal endoscopy， pathology and MMP-9， FGF-2 protein expression showed no significant difference. And third months after operation， the hormone group the index group had significant improvement compared with the control， the performance of the nosesymptoms， edema， surgical cavity epithelial trend significantly；immunohistochemistry showed： the quantity of hormone group MMP-9，FGF-2 positive inflammatory cells， significantly lower than the control group， there is statistical significance （t=2.32，P<0.05）. Conclusion Corticosteroid on nasal mucosa after endoscopic sinus surgery can significantly inhibit and reduce the role of remodeling， and expression of MMP-9， FGF-2 protein may be related to reduced， reasonable application of glucocorticoids， promoting mucosa， can reduce and delay the nasal mucosa remodeling； insist on the application of glucocorticoids is not less than12weeks after operation.
[Key words]glucocorticoid； MMP-9； FGF-2； Sinusitis； Nasal polyps
[基金项目]黑龙江省卫生计生委科研课题（2012-388）
[作者简介]赵金花（1981.3-），女，黑龙江人，主治医师，硕士研究生，研究方向：耳鼻喉科常见病的诊断及治疗。
慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉（CRSwNP）是耳鼻咽喉科最常见的疾病之一，鼻粘膜重塑[1]（remodeling）贯穿CRSwNP疾病发生、发展及鼻内镜术后，鼻粘膜恢复的整个过程，鼻内镜术后合理应用糖皮质激素，可以减少术腔水肿，粘连等情况，能减轻并延缓鼻粘膜发生重塑[2]，基质金属蛋白酶-9（matrix metallo proteinases-9）和成纤维细胞生长因子-2 （fibroblast growth factor， FGF-2）与支气管哮喘的气道再塑有关，从“一个气道，一种疾病（one airway-one disease）”理论深入分析，探讨糖皮质激素在鼻内窥镜术后鼻粘膜重塑影响的机制，考虑与MMP-9、FGF-2，在鼻内窥镜术后鼻粘膜重塑中的表达变化有关。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取2013年1月—2013年12月在耳鼻喉科住院60例慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉患者，接受功能性鼻内镜手术，术后平分两组，激素组30例，男15例，女15例；年龄25~60岁，平均45岁。对照组30例，男16例，女14例；年龄29~64岁，平均44岁。两组选择标准为：鼻部CT检查阳性，在内镜检查发现息肉自中鼻道进入鼻腔，两组各项数据无明显差异性，术后定期随访（>12周）。另取6例鼻中隔患者（既往无其他鼻部疾病），下鼻甲粘膜作为对照。所选患者术前6周未使用任何药物。
1.2 治疗方法
对慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉患者均采用鼻内镜手术，术前组为术中切除的鼻息肉病变组织，将鼻息肉内镜手术病人平均分为激素组与对照组，其中手术后采用糖皮质激素进行喷鼻治疗的为激素组，2次/d，连续12周。而对照组手术后术后没有采用鼻部药物及全身用药。术后患者用无菌生理盐水，冲洗鼻腔，定期复查，清理鼻腔。第1，3个月复查时，在鼻内镜下取其前筛区粘膜，记录检查所见。
1.3 染色
借助10%甲醛对粘膜标本进行固定和用石蜡包裹，切成5 μｍ后的薄片。金属基质蛋白酶-9（MMP-9）、成纤维细胞生长因子2 （FGF-2） ，链酶亲和素一生物素一过氧化酶复合物（streptavidin-biotin complex ，SABC）免疫组化试剂盒，按说明，行免疫组化SABC法染色，观察MMP-9、FGF-2的表达，判定结果，并进行统计学的分析。
1.4 结果判定
免疫组化采用双盲法，在显微镜下观察MMP-9、FGF-2的阳性细胞，其形态学观察为炎性细胞，棕黄色胞质，部分呈分叶状核，通常在胞质的腺体、上皮层以及血管内皮细胞或者粘膜下浸润的炎症细胞中表达。对于一张切片随机选取具有阳性细胞分布的高倍（×200）视野5个进行观察，在每例中选取两张切片观察，据此得出一个高倍视野中的阳性细胞平均数。
1.5 统计方法
对数据采用spss 17. 0统计学软件进行分析和处理，计量数据的评分用均数±标准差（x-±s）表示，设计资料根据完全随机进行方差分析，组间比较以t检验。
2 结果
2.1 观察其临床表现和内镜下前筛区黏膜
术后1个月，对比激素组与对照组的症状及鼻内镜直视下表现差异无统计学意义（p>0.05）。术后3个月两组症状及鼻内镜检查差异有统计学意义（p<0.05），见表1。
2.2 免疫组化染色
术前正常对照组未见FGF-2、MMP-9的阳性表达。术后1个月，FGF-2、MMP-9在两组中的前筛黏膜组织表达差异无统计学意义。术后3个月，两组中前筛黏膜组织FGF-2表达分别是（23.2±6.1），（30.7±10.9），MMP-9表达分别为（20.1±8.9），（35.6±11.8），两组间差异有统计学意义（t=2.269，t=2.379，p<0.05）。见图1、图2。鼻内镜术后第3个月，激素组和对照组症状消失（c2=0.020），内镜检查术腔上皮化，差异有统计学意义（c2=2.38E-6，p<0.05），见表1。
3 讨论
慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉是一种全鼻窦黏膜炎症性疾病，成人病程持续8周以上，儿童病程持续12周以上，鼻内镜或CT检查可见鼻腔鼻窦黏膜充血、组织间质水肿、增生和局部息肉样改变[3-4]。目前普遍认为，合理有效的治疗方法是鼻内镜鼻窦手术，解除鼻腔鼻窦解剖学异常造成的机械性阻塞，尽可能保留鼻-鼻窦的粘膜，重建鼻腔鼻窦的通气引流，术后局部应用糖皮质激素可作为主要药物。慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉，鼻内镜术后窦腔黏膜存在一个自然的创伤愈合过程[5]，该研究在此基础上进一步研究了糖皮质激素对术后黏膜重塑的抑制作用。气道重塑最主要的是，影响胶原代谢的基质金属蛋白酶（MMPs）代谢，所有的MMPs中，MMP-9和哮喘关系最大。MMP-9主要降解细胞外基质中的（一）型胶原和（九）型胶原，与其特异性抑制因子，金属蛋白酶组织抑制剂1保持平衡状态，当疾病打破这种平衡后，导致气道壁细胞外基质沉积增多，引起气道重塑[6]。成纤维细胞生长因子（FGF）是与细胞膜特异性受体结合，发挥作用、调节细胞生长的一类肽类分子。能促进多种细胞分裂，血管生成、诱导血管内皮细胞趋化，和调节细胞代谢，气道重塑哮喘方面的研究主要集中在FGF-2[7]。
该研究前期工作已经发现，术前正常对照组未见FGF-2、MMP-9的阳性表达，术前鼻息肉组织中MMP-9和FGF-2的蛋白表达阳性，MMP-9和FGF-2在鼻息肉组织重塑形成和发展有关[8]。在该实验进一步研究发现术后第1个月时，激素组与对照组的症状、鼻内镜检查、组织病理学及MMP-9和FGF-2的蛋白表达，均无显著差异。而术后第3个月，激素组各指标较对照组有显著改善，表现为鼻部症状好转，水肿减轻，术腔上皮化趋势显著；在炎性细胞中MMP-9和FGF-2蛋白表达显著减少。结果表明，CRSwNP内镜术后鼻黏膜出现组织重塑，而且糖皮质激素有明显抑制鼻粘膜重塑作用。糖皮质激素可能通过MMP-9的表达减少，各种细胞合成的抑制，分泌多种炎性因子，对鼻粘膜产生抗炎作用[9]，并使鼻粘膜上皮细胞对凋亡刺激产生抵抗[10]，减少纤维母细胞FGF-2[11]和胶原基因的表达[12]，抑制平滑肌的增殖[13]，因而在抑制呼吸道重塑中作用显著。
综上，鼻内镜手术是CRSwNP一种治疗手段，术后局部应用糖皮质激素作为主要药物，减轻水肿，促进黏膜上皮化，抑制重塑进展，糖皮质激素术后连用最少12周以上，可明显降低鼻息肉的复发，最终达到改善鼻腔通气和引流目的，所以不能忽视糖皮质激素在CRSwNP治疗及预后中的作用；对鼻内镜术后黏膜重塑的糖皮质激素抑制作用，考虑与MMP-9、FGF-2 蛋白表达相关。可考虑将MMP-9、FGF-2 ，作为预测鼻息肉内窥镜术后鼻腔粘膜愈合的客观指标。
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（收稿日期：2014-12-23）
