作者单位：225001扬州市江苏省苏北人民医院临床心理科
高霞：女，本科，双学士，副主任护师
高霞石元洪杨扬
摘要目的：探讨综合性三甲医院开展无抽搐电休克治疗的配合方法。方法：选择2013年3~10月在我院接受无抽搐电休克治疗患者15例，利用医院资源优势、完善治疗前评估、规范操作流程、无抽搐电休克治疗团队合作。结果：痊愈2例，显著进步8例，进步4例，无效1例。治疗后出现全身肌肉疼痛1例，嗜睡1例，头昏无力1例，记忆力减退1例。结论：在综合性医院心理科就诊的患者也能完成专科医院的治疗疗程，达到最佳的治疗效果。
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关键词 无抽搐电休克治疗；治疗前评估；MECT团队；规范治疗流程
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.05.025
ECT（electroconst）是用短暂适量的电流刺激大脑，引起患者意识丧失，皮层广泛性电发放和全身性抽搐，以达到控制精神症状的一种有效的治疗方法［1］。目前使用的无抽搐电休克治疗(modified electroconsulsive therapy， MECT)，又称改良电抽搐治疗，是在休克治疗前加用静脉麻醉药和肌肉松弛剂，通过电子计算机系统对大脑分析后，释放出与大脑电波相一致的微电波，抑制大脑的异常活动，控制痉挛症状，同时增加血脑屏障的通透性，增加脑血氧含量，营养脑细胞，以达到控制精神症状的一种治疗方法［2］。MECT都是在精神疾病专科医院开展，我院是一所综合性三甲医院，2011年4月成立临床心理科，2013年3月开始首例MECT治疗，目前已成功为15例患者进行MECT治疗。作为全省首家开展MECT治疗的综合性三甲医院，我们在充分利用医院资源优势、完善治疗前评估、规范治疗流程、MECT团队合作等方面进行了一系列的探讨，现将结果报道如下。
1临床资料
2013年3~10月在我院住院并接受无抽搐电休克治疗的患者15例，共55次，其中男6例，女9例。年龄19~66岁。抑郁症7例，双相情感障碍4例，精神发育迟滞1例，木僵1例，强迫性神经症1例，慢性发声抽动障碍1例。治疗前对所有患者进行详细的病史采集，体格检查和必要的实验室检查(主要是血常规、血生化、心电图、胸片、头颅CT等)，排除其他躯体疾患，无MECT禁忌证，由管床医师提出该患者是否适宜或需要MECT治疗，该医师的医疗组组长提请专家组成员复议，在审核临床相关资料的基础上决定该患者是否可予MECT治疗，以及在治疗前还需要完善的资料和检查。管床医师在与患者或患者近亲属或患者法定监护人充分沟通，家属知情同意并在药物治疗的同时进行无抽搐电休克治疗，在接受电休克治疗前24 h内签署知情同意书。首次治疗前患者及亲属或法定监护人接受一次有关电休克的心理咨询。
2方法
2.1治疗前评估治疗前由MECT治疗团队对患者进行全面评估。MECT治疗医师评估患者适应证和禁忌证，进行详细的体格检查，审核各项治疗前检查结果，如血常规、血生化指标、心电图、脑电图、全胸片、头颅CT等符合MECT治疗要求，根据患者症状和躯体情况确定治疗频次和疗程。MECT治疗麻醉师评估患者麻醉的风险、是否能耐受电休克治疗。MECT治疗护士评估：治疗前1 d协助患者清洗头发，清除头皮及头发上的污垢，以免影响通电效果［3］。常规测体重、体温、脉搏、呼吸、血压，若体温>38 ℃，脉搏>130次/min，血压>160/110 mmHg，或有明显的不适症状（如头痛、鼻塞、腹泻等），应暂停治疗。
2.2治疗中配合
2.2.1准备包括治疗室准备和患者准备。（1）环境和物品准备。MECT首次在我院开展，院领导、医务处、护理部都非常重视，特别筹备了MECT治疗室。治疗室环境宽敞明亮，温湿度适宜、物品摆放整齐，各种仪器设施安全完好，如中心供氧、负压吸引、麻醉机、除颤仪、抢救车、醒脉通等。醒脉通Ⅳ无抽搐电休克治疗仪是第一台通过计算机控制，提供多种生理学指标，为治疗师提供治疗方案的仪器。其特点为：①改正弦波为短暂脉冲矩形波电刺激，对记忆、认知无影响。②按不同年龄确定电量，治疗成功率为100%。③有脑电监护分析和自动监控仪，随时监控脑电变化。④有抽搐指数提供发作指数和抽搐指数为治疗提供更多的依据。⑤有两条安全电路，确保患者接受刺激不会超过治疗电量。⑥有声、光报警装置，当抽搐超过警界限时会有声光报警。其优点是安全、副作用小、几乎没有禁忌证，适用于老年人及脑器质性疾病和躯体疾病患者。治疗前半小时医师、麻醉师和护士均需到达治疗室，认真检查所有仪器设备是否正常，准备好治疗所需的各种用品，如治疗药品、抢救药品和器械设备。（2）患者准备。治疗日晨停服抗精神病药物，糖尿病患者需测毛细血管血糖。治疗如在上午进行，前1 d晚24∶00后禁食8 h、禁水4 h；治疗在如下午进行，则当日早餐后禁食8 h、禁水4 h。除去患者眼镜、假牙、项链、耳环及金属物品，女患者禁擦口红和指甲油，穿宽松、舒适的病员服。治疗前嘱患者排空膀胱，以防尿失禁或膀胱破裂。治疗前30 min连接心电监护仪，当心率>120次/min或<50次/min，血压＞150/100 mmHg或<90/50 mmHg，应暂停治疗［4］。治疗前30 min肌内注射阿托品0.5 mg。
2.2.2操作流程治疗时患者平卧于治疗床上，治疗医师将涂有导电糊的电极紧贴在患者头部两颞侧，或单侧大脑非优势半球的顶颞侧(百会穴-印堂穴)，测量电阻。1名护士连接好多功能监护仪监测心电图、末梢脉搏血氧饱和度、心率和血压，另1名护士开通静脉。麻醉师接通氧气，戴好氧气面罩，供纯氧3~4 min，当患者血氧饱和度达98%~99%时，通知护士给药。根据患者的体重静脉注射丙泊酚1～2 mg/kg，至患者呼之不应，睫毛反射消失后再快速静脉注射琥珀胆碱生理盐水稀释液，1~2 mg/kg［5］。观察患者足部肌束自发性收缩情况，当肌束的收缩减轻时，放置口腔保护器(以保护牙齿、嘴唇和舌头) ，采用“十”字交叉法托住患者下颌和保护肩关节。给治疗师“好了”的信号，治疗师按通电按钮直至放电结束。通电治疗后，麻醉师继续用麻醉机辅助患者呼吸至自主呼吸和意识恢复。
2.2.3MECT治疗后的护理患者意识、呼吸恢复后，被送至醒复室，严密观察患者的状况。醒复区内有1名护士和1名护工，该名护士具有对意识尚未完全清晰患者护理的临床经验，并在必要时能协助医师完成心肺复苏。在恢复区内，护士协助患者取侧卧位，及时清除口腔分泌物，保持患者呼吸道通畅，防止误吸［6］。使用护栏，防止患者躁动时坠床。分别于治疗后15，30 min及1 h监测患者血压、脉搏、呼吸频率等，注意生命体征是否逐渐趋于稳定，特别是老年患者(年龄≥60岁)更需加强MECT治疗后观察及护理。一般患者在治疗后10~15 min开始恢复意识，但麻醉过后仍有嗜睡的感觉，或有时显得激动或兴奋，易导致外伤，此时可以温和地约束患者，继续观察，以维护其生命安全［7］。待患者意识完全恢复后，才可被护送回病房。
2.2.4观察记录和终末消毒有关MECT的记录，术前、术后部分由管床医师完成，术中部分由MECT治疗师完成，主要记录能量抑制指数、抽搐时间、抽搐指标以及呃逆、躁动、肌肉震颤、呼吸暂停时间过长等不良反应的发生情况。麻醉师完成相应的记录，包括治疗过程中丙泊酚、静脉注射琥珀胆碱的剂量、自主呼吸恢复时间、静脉注射完麻醉剂至苏醒时间。患者转醒复室后护士将所用物品、器械按相关消毒隔离原则处理，治疗室打扫卫生空气消毒。
3结果
15例患者均顺利完成治疗，疗效及不良反应采用HAMD（24项）量表评定疗效。在治疗前及治疗结束后各评定1次，以HAMD（24项）减分率评定疗效。规定HAMD(24项)减分率≥75%为痊愈，50%～74%为显著进步，25%～49%为进步，＜25%为无效。本组患者痊愈2例，显著进步8例，进步4例，无效1例。在每次治疗后观察不良反应［8］，15例患者中治疗后出现全身肌肉疼痛1例，嗜睡1例，头昏无力1例，记忆力减退1例。在严密监护、精心护理和对症处理后皆恢复正常，无1例出现误吸、继发性呼吸抑制和跌伤等现象。
4讨论
作为一所有百年历史的综合性三甲医院，与本地区的专科医院相比，在开展MECT治疗中有得天独厚的优势。优势一：资源优势。可以完善各项治疗前常规检查和特殊检查，如ECG、脑电图、头颅CT、极速光纤MIR等。人才优势：强强组合的MECT治疗团队，MECT治疗医师、麻醉医师、护士均具有高学历层次和丰富的临床经验。MECT治疗医师由在神经内科和精神科工作10年以上，具有较强的实践操作能力和扎实的理论知识的医师担任；专职的麻醉医师为长期在临床一线从事无痛胃镜、无痛肠镜、无痛人流的麻醉工作，工作十年以上的麻醉专业毕业的副主任医师，在保持呼吸道的畅通、给氧、麻醉剂的使用、肌肉松弛剂的使用、心肺复苏技术、急性不良反应的处理等方面积累了丰富的经验。MECT治疗护士为在心血管内科工作16年又在神经内科工作7年的副主任护师，拥有扎实的理论基础和丰富的临床护理经验。醒复室护士为在心血管内科和CCU工作13年的主管护师，对CPR和电除颤等急救技能能熟练掌握。优势二：完善的治疗前评估制度。无抽搐电休克治疗作为当代精神病学一种不可或缺的治疗手段，治疗前评估发挥着举足轻重的作用。医务人员所要做的不仅仅是简单的治疗，还有帮助患者及家属建立对MECT治疗的正确观念和态度。同时完善的治疗前评估可以严格把握适应证和禁忌证，保证患者安全，避免医疗纠纷的发生。优势三：规范的操作流程。MECT治疗的执行具体按照“电休克质量安全管理制度”，包括治疗前审查评估、严格遵从操作规范、治疗意外的抢救、治疗的病历书写、治疗后的维护、出院后患者的随访等。在MECT治疗组建立前，由管床医师相应的专家组专家负责对此进行监管，并定期组织相关人员总结得失（整个科室进行）；MECT治疗组建立后，将由负责该治疗组的专家负责监管和定期学习总结。当然我们开展MECT治疗时间还不长，在某些方面还存在着不足，比如护士的精神疾病专科培训尚不到位、不了解专科疾病护理常规等，我们今后将会派护士前往专科医院培训学习。
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参考文献
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（收稿日期：2013-10-29）
（本文编辑崔兰英）
