傅臻 孙正英
摘要目的：探讨个案追踪法在产科手术患者质量督查中的作用。方法：对产科手术患者采用个案追踪法进行督查，收集实施后1年患者身份识别制度规范执行、交接流程落实、患者转运安全问题、婴儿回病房的交接、感染管理制度落实、人文关怀心理护理等各个环节合格率并与实施前进行比较。结果：个案追踪法实施1年后患者身份识别制度规范执行、交接流程落实、患者转运安全问题、感染管理制度落实、人文关怀心理护理等各个环节合格率较实施前提高（P＜0.05）。结论：个案追踪法体现以患者为中心，有效评价护理制度和流程的执行力，因此有利于医院护理质量和管理水平的不断提高。
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关键词 个案追踪法；护理质量；督查doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.01.003
Application of case tracking method in the obstetric surgery patient nursing quality inspection
FU Zhen，SUN Zheng-ying（Shengze Hospital of Jiangsu province，Suzhou215228）
AbstractObjective：To explore the roles of case tracking method in quality inspection of obstetric surgery patients. Methods：The The case tracking method is adopted in supervision for obstetric surgery patients,one year after the implementation of patients the collection identification system specification, handover process implementation, the patient transport safety problems, baby back to the ward management system to carry out the handover, infection, humanities mental nursing and so on each link rate comparison. Results：Case tracking identification method patients one year after implementation of the system specification, handover process implementation, the patient transport management system to carry out the security issues, infection, humanistic care before the implementation of psychological nursing and so on each link percent of pass was increased (P<0.05). Conclusion：Case tracking method take patients as the center，evaluate nursing system and the execution in the course effectively. Therefore it is beneficial to the nursing quality and improving the management level constantly .
Key wordsCase tracking method; Quality of nursing; Inspection
个案追踪法是追踪方法学中主要的方式之一，是指通过对选定患者的追踪检查，评价护理流程、制度执行力和护理服务能力［1］。它是强调以患者为中心的追踪概念，使患者获得优质的医疗护理服务，是一种具有科学性、先进性、实用性强的过程管理方法［2］。近年来，我院以三级医院复审为契机，护理质量管理在传统督查的基础上，融入了个案追踪法的基本原理和基本方法，特别是对手术患者护理质量的跟踪督查，使手术患者得到了高质量专科性的照护，安全得到了保障，落实了以患者为中心的服务理念，对优质护理的开展起到了积极的推动作用，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择我院2011年6月~2013年5月剖宫产患者273例，年龄22~38岁。以2011年6月~2012年5月住院的134例患者设为实施前组，以2012年6月~2013年5月住院的139例患者设为实施后组。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05),具有可比性。
1.2个案追踪法的实施方法
1.2.1明确追踪内容具体内容主要包括患者身份识别制度的落实、手术患者的交接流程、患者和新生儿转运途中的安全问题、助产人员与病房护士的交接流程、医院感染管理制度的落实、手术室护士对患者的人文关怀和心理护理等优质护理内容。
1.2.2确定追踪检查的对象首先我们选择产科作为督查的病区，因为剖宫产手术时间较短，有利于个案的跟踪，而且涉及到的部门和人员相对较多，有手术室、产房、病房，既有产妇还有新生儿，便于发现问题。检查者采取随机抽样和有意选择相结合的方法，特别是选择责任护士为低年资护士的患者，更有利于追踪过程中问题的发现与改进。
1.2.3设置追踪线路图从手术室打电话至病区通知接患者开始，跟踪手术室工人一起下病房，接患者到手术室，胎儿娩出后助产人员送新生儿回病房，继续回到手术室跟踪，直至手术结束送患者回病房与护士交接结束，完成追踪路线。
1.3效果观察比较两组患者身份识别制度规范执行、交接流程落实、患者转运安全问题、感染管理制度落实及人文关怀与心理护理各个环节的合格率。
1.4统计学处理采用spss 18.0软件包进行统计分析，计数资料采用配对χ2检验，检验水准α=0.05。
2结果（表1）
3存在的问题分析
3.1手术室工人未严格执行身份识别制度工人师傅缺乏核对意识，核对方式不到位，如未用开放式提问来核对姓名，未核对腕带或核对信息不全面；有的患者已换床但手术通知单上未改床号；甚至有的师傅接患者时走错楼层及病房，存在较大的安全隐患。
3.2工作流程执行不严谨病房护士在手术前交接过程中流于形式，没有按照交接内容逐项交接；手术室护士在手术结束后有未输的血制品带回病房，虽然打电话告知病区，但交接记录单上却打钩“无”，而病房护士也未发现就交接签字，存在形式主义。另外，产房人员在护送新生儿回病房期间，由于工作人员与患者不是同一通道，产房人员把新生儿交给家属后再更衣后一起回房，中间存在空窗期，新生儿离开了工作人员的视线，存在一定的隐患。
3.3优质护理措施落实不到位手术室护士自我介绍的方式和时间不合理，未关注患者的心理状态，产妇的焦虑甚至恐惧的程度未得到缓解，年轻护士的沟通能力欠缺。
3.4医院感染管理制度执行不规范手术室护士在接触了医疗废物后没有使用快速手消毒液，有的巡回护士从手术开始到结束戴了一次性手套后接触任何东西，对洗手的依从性不够。
4制订并实施整改方案
根据追踪的结果，对存在的问题反馈给科室护士长及当事人，提出具体改进措施并加以落实。在整改后再进行个案追踪法督查评价，做到护理安全质量持续改进。
4.1加强对工人的培训对手术室工人师傅进行培训，说明其重要性，并具体示范核对方法，一边看手术通知单，一边说“请问您叫什么名字”，同时核对腕带和床头卡；对于更换床号后要求病区及时通知手术室，以便修改手术通知单，防止工人师傅接错患者。
4.2严格交接在接患者入手术室前，要求护士与工人到病床边一起逐项核对无误后共同签字；手术后有未输的血制品要严格落实交接流程，做到书面与口头相一致。
4.3提升护理内涵手术室以开展优质护理服务，提高患者满意度为目标，加强人文关怀，对手术室护士从孕妇进手术室开始给予全方位的护理，特别是注重心理护理，提高年轻护士的护患沟通能力。
4.4消除安全隐患为了消除隐患，现由手术室护士临时照看新生儿，等产房人员更衣后再到手术室门口交接，由产房人员护送到病房与护士交接，并交待注意事项。
4.5落实院感要求联合医院感染管理科进行督查，严格遵守医院感染管理规定，加强洗手的依从性，严防交叉感染。
5讨论
5.1规范执业行为，保证护理安全个案追踪法能够验证工作制度的落实和工作流程的执行，纠正护理人员在执业过程中的不规范行为，实现了过程中问题的发现与改进，从而确保了护理的安全［3］。
5.2注重细节管理，强化制度的执行力以往护理质量的控制检查大多是注重终末式结果，而运用个案追踪法后，通过过程的监督，使管理者更易发现护理过程中存在的问题，增强了护理人员的质量控制意识，加强了细节过程管理，保证护理质量的持续改进。
5.3建立一种科学而且实用的护理质量督查方法运用个案追踪法，体现了以患者为中心的理念，突出护理质量过程管理的重要性，各项护理工作制度和流程随着患者的需要而不断修改和完善，使护理服务流程更加优化，为患者提供更好的护理服务，真正实现了无缝隙护理质量管理［4］。
总之，个案追踪法的运用，使护理管理者思考护理管理中的关键问题，如护理管理的方法与模式，护理质量控制的核心与焦点，同时也培养和提高了护士的临床护理综合能力，有利于医院护理质量和管理水平的提高。
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参考文献
［1］王海蓉，邱服斌，张爱琳.追踪方法学在护理质量改进中的应用效果［J］.护理研究，2013,27（2C）：551.
［2］李玲玲，杜春玲，王学梅，等.追踪方法学在内科个案护理查房中的应用［J］.护士进修杂志，2013,28（1）：50-52.
［3］金丽萍，王宁，宁水金，等.追踪方法学在护理安全管理中的应用［J］.中国医院，2012,16（5）：47-49.
［4］于铭,曹振广,殷积芳.医疗安全无缝隙管理链的构建与实践应用［J］.现代医院管理，2011,2：40-42.
（收稿日期：2013-08-08）
（本文编辑 陈景景）
