丁小珍 钟帆
【摘要】目的 探讨协同护理模式对糖尿病合并真菌性角膜炎患者角膜内皮细胞的影响。方法 选择糖尿病合并真菌性角膜炎患者41例，采用随机数字表法分为观察组21例和对照组20例。 观察组实施协同护理模式，对照组实施常规护理。比较干预后两组患者的治疗效果及角膜内皮细胞的变化。结果 干预后，观察组的治疗效果、角膜内皮细胞的变化及最佳矫正视力情况均优于对照组，差异具有统计学意义（p＜0.01）。 结论应用协同护理模式能够显著减少角膜内皮细胞的损伤，有利于患者的早日康复。
【关键词】协同护理模式 糖尿病合并真菌性角膜炎 角膜内皮细胞
【Abstract】ObjectiveTo explore the influence of collaborative nursing on the endothelial cells of cornea in patients with diabetes and fungal keratitis. Methods
According to the random number table， we divided 41 patients with diabetes and fungal keratitis into the observation group （21 patients） and the control group （20 patients）. The observation group was accepted collaborative nursing while the control group was accepted common nursing. After intervention， we compared the two groups in terms of treatment effect， changes in the endothelial cells of cornea and the best correct vision. Results
After intervention， treatment effect， changes in the endothelial cells of cornea and the best correct vision were better in the observation group than in the control group， and these differences were significant （p＜0.01）. ConclusionThe appliance of collaborative nursing can obviously reduce the damage to the endothelial cells of cornea and help patients recover.
【Key words】 Collaborative Nursing， Diabetes and Fungal Keratitis， Endothelial Cells of Cornea
【Author′s address】Guangzhou First People’s Hospital， Guangzhou， Guangdong， 510180， China
doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.12.037
真菌性角膜炎是一种致盲率很高的感染性角膜疾病，而抗真菌滴眼液对角膜穿透性普遍较差，使真菌性角膜炎的治疗效果较差［1］。糖尿病视网膜病变是糖尿病最常见和最严重的微血管并发症，也是致盲的主要原因［2］。糖尿病患者在行内眼手术时因手术应激加重角膜内皮损伤，给糖尿病合并真菌性角膜炎患者的治疗带来困难。协同护理模式（Collaboration Care Model，CCM）［3］是指以现有的人力资源调动患者的积极性，充分发挥患者的自我护理和健康决策能力，鼓励患者家属参与护理，强化集体协同护理的作用，促进患者早日康复。本研究旨在应用CCM，最大限度地培养患者及家属参与治疗护理和自我管理能力，达到避免角膜的再次损伤，有效地降低了并发症的发生。
1资料与方法
1.1一般资料
筛选 2012年1月~2014 年6月糖尿病合并有农业性角膜外伤史，角膜刮片真菌培养阳性的真菌性角膜炎41例作为研究对象，采用随机数字表法分为观察组21例和对照组20例。观察组男 15 例，女 6例， 年龄 25~61岁， 平均（44.5±1.3）岁， 病程 20~120 d， 均为单眼；糖尿病病程为5个月~12年，血糖控制在 4.3~8.1 mmol/L，均有轻度的增生性糖尿病视网膜病变。对照组男 15 例，女 5例， 年龄 24~62岁， 平均（43.1±1.6）岁， 病程 19~122 d， 均为单眼；糖尿病病程为6个月~12年，血糖控制在 4.2~8.2 mmol/L，均有轻度的增生性糖尿病视网膜病变。两组患者的临床症状：畏光， 流泪， 卡感， 裸眼视力：光感 -0.1， 球结膜混合充血， 角膜溃疡面不规则， 色灰白， 表面发干粗糙不平， 略隆起， 内皮水肿程度不一， 就诊时间于伤后7~15 d， 有明显视力障碍后就诊。患者均采用深板层角膜移植术 （Deep Lamellar Keratoplasty，DLKP）。两组患者年龄、性别、疾病严重程度和手术方式比较差异无统计学意义 （p＞0.05）。
1.2方法
对照组入院后，给予身体评估和心理评估，实施常规护理，包括症状管理、饮食、运动、用药、心理等方面。 观察组在此基础上，给予CCM，具体干预方法如下。
1.2.1全面评估，密切护患关系责任护士认真详细地给患者及家属讲解CCM的方法， 与患者及家属建立相互信任、相互协同的关系，与患者及家属共同评估患者的需求和存在的问题、制订个性化护理计划、实施CCM及效果评价。责任护士主动关心患者，最大限度地给予生理、心理上的帮助，并引导患者家属自觉参与治疗护理，提升患者和家属的自我护理及照顾职能。
1.2.2共同观察病情变化教会患者和家属对全身病情进行观察，每日自我监测生命体征，观察患者眼部红肿、畏光、流泪、疼痛有无减轻，眼部分泌物颜色及性状，有无前房积脓，视力等情况，角膜浸润灶缩小或扩大及溃疡愈合情况，有无角膜溃疡穿孔，房水流出等。指导患者和家属根据患者眼痛、 异物感、头痛的变化来判断有无眼压升高，让他们学会每日指测眼压，以便能及时向医护人员提供高眼压引起角膜溃疡处的角膜穿孔和继发性青光眼发生的早期症状。术后注意观察患眼分泌物的多少，有无充血、水肿、移植片移位及眼压高低等情况，以及患眼视物恢复清晰，眼干、眼痛、畏光症状缓解的时间。
1.2.3眼部护理①遵医嘱给予抗生素及抗真菌眼药水滴眼，4～6次/ d。②角膜感染严重者可按医嘱给予20％甘露醇静脉输注，以减轻眶内和玻璃体内压力。③术后 2~ 3 d，避免大幅度转动头部，勿用力眨眼。睡前戴好眼罩，勿用力咳嗽，勿做激烈活动或过度低头、弯腰动作，防止呛咳和便秘。④术后第 2 天开始佩戴绷带镜，戴镜片与摘镜片时先清洗双手，操作要轻柔，严防对眼球施压。注意镜片的清洁、消毒要严格。避免用力挤眼和揉眼，以防绷带片脱落。患眼分泌物较多或泪液分泌不足者，要加强蛋白质沉淀物的清除。⑤术后 2 周内禁止洗术眼，避免洗面乳、肥皂水、洗发水及洗澡水等入术眼，远离粉尘环境，防范异物及强光刺激。加强用眼卫生，避免长时间看电视或电脑，减少阅读时间，确保充足的睡眠。
1.2.4健康教育宣传真菌性角膜炎的预防知识，告知患者和家属在劳动时要加强眼部保护，可戴面罩或眼镜，对有角膜外伤及角膜异物者，不应自行治疗，避免感染。对眼部外伤或有异物取出后，出现畏光流泪、疼痛及视力下降者，应尽早前往正规医院接受治疗。严格遵照医师的指导，按时滴用眼药，切勿任意滴用眼药；进食富含维生素、低脂食物，保持大便通畅，忌吃刺激性食物；避免在短期内喝大量的液体，一次饮水量不宜超过500 ml；避免长时间低头，勿在暗室逗留，衣着不宜过紧，以免导致眼压升高；术眼保持卫生，勿揉压术眼；术后所有活动时动作不宜过大、过快，以避免眼部碰伤。手术后一周内不宜低头洗头。指导患者和家属运用张口深呼吸、舌尖顶上腭、手指按人中等方法加以控制咳嗽和打喷嚏。
1.2.5心理护理由于患者局部刺激症状明显，有眼部疼痛、畏光、流泪等自觉症状，且出现视力障碍或视力丧失，患者对眼球能否保住极其担忧，因此护理人员在了解患者生活需求的基础上，通过情绪和行为的观察掌握患者的心理状态，分次反复做好健康宣教，耐心讲解本病的常规治疗及注意事项、疾病的转归和预后等信息，努力为患者提供安全、信任的就医环境，缓解了患者焦虑和恐惧心理，使患者接受并很好地配合了手术。同时增强与家属沟通，让家属理解患者的病情和心理变化，给予更多情感支持。
1.2.6出院康复指导首先教会患者与家属正确的点药方法并告知按时、按量、准确用药的重要性，以规范患者遵医行为。点药前洗净双手，点药时切勿压迫眼球。术后早期尽量少低头，一个月内不要淋浴或游泳，以免脏水入眼引起感染；术后 3 个月内禁止剧烈运动、吸烟、重体力劳动，远离烟尘环境。半年内要注意保护术眼，房间亮度适宜，避免用眼过度，外出或睡觉时要戴保护眼罩；注意用眼卫生，尽量少看电视，减少阅读时间。提高自我观察能力，当发现术眼视力下降、有分泌物、眼红、眼痛等症状时立即就诊。农忙季节，防止谷物损伤眼睛。介绍糖尿病病程对视网膜造成的损伤，控制和监测血糖，防止加重视网膜的损伤。出院后１个月内每周复查１次，３个月内每２周复查１次，半年内每个月复查１次。
1.3疗效判定标准
①术后 2 d 开始观察生长愈合情况，生长愈合良好的7~10 d拆线，术后14~30 d 进行复查。痊愈：裂隙灯下检查溃疡面愈合，眼部刺激症状消失，角膜知觉恢复，临床症状如红肿、疼痛、睫状充血消失，视力恢复到病前； 显效：裂隙灯下检查溃疡面基本愈合，眼部刺激症状与临床症状明显减轻； 无效： 裂隙灯下检查溃疡无改善，症状无改善。②用视觉模拟评分法（VAS）［4］观察患者疼痛程度，分为 4 级：0 级（0 分）：无痛或基本无痛；Ⅰ级（1~3 分）：有轻微疼痛，患者能忍受；Ⅱ级（4~6 分）：疼痛明显，影响到睡眠，但尚能忍受；Ⅲ级（7~10 分）：疼痛剧烈，患者难以忍受。
1.4统计学处理
所有数据采用spss 17.0 软件进行统计学分析，计量资料用（±s）表示，采用t检验；计数资料采用秩和检验，以 p＜0.05 为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者治疗效果的比较
干预后观察组术后症状体征消除时间、视力恢复效果明显好于对照组，比较有统计学意义（p＜0.01），见表1。
2.2两组患者术前及术后1周角膜内皮细胞的变化
与术前相比两组的细胞密度均有下降，而对照组下降明显（p＜0.01）；与术前相比两组的六角形细胞比率均有下降，而对照组有显著性下降（p＜0.01），见表2。
2.3两组患者术后不同时间疼痛比较
术后 2、24 h 疼痛评估Ⅱ级以上需要给予药物治疗为主的疼痛护理，观察组分别有6例 和0例，对照组分别有15例和3例，术后 2、24 h 两组在需要疼痛护理方面的比较，差异有统计学意义（p＜0.05），见表 3。
3讨论
真菌性角膜炎是一种致盲率极高的感染性角膜病变，随着抗生素及皮质内固醇类药物在眼科的广泛应用，真菌性角膜炎的发病率逐年增加，且病情迁延容易引起一系列的不良后果［5］。本组患者大多来自农村，经济、文化水平有限，社会支持不足，自我护理能力较低［6］。 CCM通过注重人的社会性，强调护士健康教育者和协调者的角色，体现护士、患者及家属的协调作用。 同时让家属参与和监督整个护理过程，达成良好的伙伴关系，充分发挥患者的积极性，提高患者的自我护理能力。通过实施科学、合理的护患及家属共同制定的个体化护理措施，术前开展心理辅导及健康宣教，术后密切观察病情变化、移植片生长状况以及创面愈合等，加强疼痛护理与眼部护理，指导其正确滴眼药水并注重用眼卫生，进行出院指导及做好随访等，能使观察组术后症状体征消除时间、视力恢复效果显著优于对照组；术后 2、24 h 疼痛评估Ⅱ级以上需要给予药物治疗的患者明显少于对照组，与BUDNING A［7］的研究结果相符。
糖尿病可以引起角膜内皮细胞形态和功能的改变，若血糖控制在正常范围内，就不用担心疾病对角膜内皮细胞的影响。CCM通过护理的协同作用，充分体现护理的灵活性和创新性，提高了护理质量，为患者的早日康复提供了良好的基础［8］。本研究为患者及家属提供了个性化的健康指导、眼部护理及心理护理，提高了患者遵医行为的依从性，使血糖控制良好，患者心理状态稳定。患者具备了良好的内外环境，使角膜内皮细胞形态和功能向好的方面发展，使六角形细胞维持良好的“泵”功能，保证角膜恒定的含水量而处于相对脱水状态，为术后高质量视觉的提供保障［9］。从表2可见，干预后观察组角膜内皮细胞数量减少不明显，六角形细胞比率变化不大，使患者术后1周的最佳矫正视力恢复理想，与对照组相比，差异具有统计学意义。说明CCM能有效地充分发挥患者和家属的主观能动性，提高其自我管理能力和遵医依从性，减少术后角膜内皮细胞形态和功能的改变，促进患者早日康复。
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