【摘要】近年来，通过叙事医学的手段撰写的平行病历在医学教育体系中被不断探讨。但它在临床医学见习中的效果仍需进一步探索。本研究拟通过平行对照，比较平行病历见习教学对比常规教学，了解平行病历教学对于学生随堂记忆，2周后知识点记忆的效果评价以及学生人文意识的培养等效果。结果显示，平行病历对于见习学生随堂知识点掌握较常规见习学生更为完善，差异有统计学意义。2周后平行病历组学生的知识点掌握较常规见习学生有更为完善的趋势，但差异未见统计学意义，同时，平行病历组的学生能够主动提出人文关怀等治疗方案。结论：平行病历教学在外科见习中可能对于学生知识掌握和医疗人文关怀水平较常规见习有更为明显的促进作用，值得临床教学中进一步推广。
【关键词】平行病历；外科；见习
【中图分类号】R249【文献标识码】A【文章编号】1005-0019（2019）24--01
背景：
近年来，由于对医疗人文关怀的大力倡导，患者的主观感受和就医体验逐渐被加以重视[1]。在医学教育中，通过在医学生见习阶段增强对患者的人文关怀教育，增强同理心和责任心，对于提高学生使命感和职业代入感，促进医学生逐步过渡到医生的过程是有积极意义的[2，3]。因此，平行病历教学逐渐被教学界所接受和推广。平行病历是由叙事医学理念的创始人RitaCharon提出的概念，也被叫做叙事医学病历[4，5]。不同于常规医疗病历，平行病历不仅描述患者的症状、体征等客观结果，同时在患者的主观感受和生活环境等因素也加以叙述。因此，平行病历在客观记录患者的信息外，更着重医学伦理，人文关怀。在协助诊断疾病、促进医学教育、缓解医患纠纷等有积极的意义[6]。本研究拟通过组间对照研究，对比使用平行病历教学+临床见习与常规授课+临床见习的效果差异。协助评估平行病历用于临床教学工作的应用前景。
方法：
于2016年1月-2016年11月中先后选取西安交通大学2组外科学见习学生，每组20人。两组学生均来自西安交通大学医学部临床同一年级五年制本科生，依教学要求进行胸外科部分见习，见习的内容为食管癌。目的在于使本科生了解食管癌的诊断，分型，治疗方法等。两组学生分为常规见习组与平行病历见习组。常规见习组依教学大纲进行授课后安排进行临床见习，随后进行知识点归纳。平行病历组学生先进行平行病历叙述，而后安排临床见习，最后进行知识点归纳。见习结束后进行随堂提问，两周后再次提问相关知识点，记录学生相关知识的了解程度与记忆效果。回答依照知识点覆盖90%以上，70-90%，50-70%和50%以下分为优秀，良好，一般和欠佳。结果使用spss19.0进行统计学方差分析，以p<0.05判定具有统计学意义。
结果：
两组见习学生中，常规见习组男生12人，女生8人，平行病历组男生11人，女生9人。经口头问询，两组学生均无专业课挂科，留级及其他不良记录。经不同教学方式+见习后。随堂提问中，常规见习组回答结果优秀的有7人，良好的有2人，一般的有5人，欠佳的有6人。平行病历组回答结果优秀的有12人，良好的有5人，一般的有2人，欠佳的有1人。对比有统计学意义（p=0.031）。两周以后对知识点的再次提问，常规见习组回答结果优秀的有5人，良好的有2人，一般的有3人，欠佳的有10人。平行病历组回答优秀的有9人，良好的有6人，一般的有2人，欠佳的有3人。对比可见趋势，但没有统计学意义（p=0.091）。前后两次提问中，两组的两次结果对比均未见显著性差异（常规组p=0.178，平行病历组p=0.381）。对于病历的思考，平行病历组的学生能够主动从人文，伦理等方面进行一系列的描述，常规见习组的学生均未主动提及人文关怀等治疗辅助方案。
讨论：
虽然目前的医学教育中，平行病历教育尚未完全普及，但其优势已经逐渐被众多院校重视[7]。平行病历教学对比常规教学主要优势体现在：1、通过文学描述更加直观化医疗知识体系，加深学生对医疗知识的印象，便于记忆，降低遗忘率。通过对病情的描述，不仅可使学生识别疾病的病因，机制和诊治要点，对于见习学生而言，还能促进学生增强病历系统的认知水平和掌握效果。2、培养学生的人文关怀和职业代入感。郑国团队的研究结果显示[8]，学习平行病历，尤其是撰写平行病历的过程可以反映医学生身份构建的过程，使学生更为积极去明确医患相关的社会环境，患者及家属的请求、反馈以及相关医生的指导，促进医学生进行多元连续身份的构建，平稳从医学生过渡至医生的职业标签改变[9]。3、促进医学生乃至医生与患者的互相学习。由于医疗是一个医患相互的过程，也是一门尚有极大发展空间的科学，现代医学尚不具备根治大多数疾病的能力。医疗人员通过平行病历挖掘临床线索，不断改进目前的医疗知识，同时，患者和家属也在同医疗人员的交流中逐渐加强对自身疾病的认识和治疗方法的明确，对于增加患者依从性，控制医疗期望有着积极意义。
本次研究拟通过平行病历见习教学对比常规教学。结果显示，就课后随堂知识点掌握情况而言，平行病历教学的学生对当堂见习掌握程度较常规教学的效果更为明显，尤其对患者的人文关怀和心理辅导有更全面的理解[10]。由于本次见习介绍的患者是食管癌术后吻合口长期瘘的患者，人文关怀的要求较其他患者更高，因此，人文关怀教学效果更为明显。2周后的随访提问方面，两组学生未见统计学差异，但从结果而言，平行病历组较常规教学组有效果更佳的趋势。两组学生前后两次提问虽然明显统计学意义，因此在知识的遗忘程度上，该数据不支持两组学生的知识遗忘率有显著性差异。同时因为学生复习情况和复习效果评估困难，故仍需进一步扩大受试学生的研究量以获取更加全面的信息。
由于平行病历以记录主观体验和叙述为主，它不可避免地存在很大的记录弹性。不同的医学生由于侧重点不同，记录差异可能会很大。因此，平行病历叙述中无绝对的对错之分，唯观察方面不同，一个治疗或学习团队的平行病历可能完全不同。因此，在医疗过程中，平行病历并不能取代现运行的病历模式，标准临床病历依然是唯一的医疗病历性文书。所有的平行病历都需要建立在临床病历不可取代性的基础上。并且，平行病历的书写无固定的模式，以非技术性语言对患者的主观感受和心理层面的苦疾进行重点描述是目前的共识[11]。无疑，平行病历虽然不可替代临床病历，但在医疗和教学方面，重视平行病历的示教和书写，对于培养医学生的职业代入感，促进学生对患者的人文关怀和医疗的反思。都是有积极意义，值得大力发展的。
