练晓霞 沈莲
摘要目的：探讨大剂量甲氨蝶呤治疗急性淋巴细胞白血病患者的护理。方法：选择我院在2011年12月~2012年12月期间收治的60例急性淋巴细胞白血病患者的临床资料进行回顾性分析，分析评价患者的护理效果。结果：本组患者治疗有效57例，3例患者发生不良反应，治疗有效率为95%。结论：采用通过科学护理能够有效地提高患者治疗有效率，降低不良反应发生率，减轻患者的痛苦，确保患者治疗的顺利实施。
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关键词 大剂量；甲氨蝶呤；急性淋巴细胞白血病；护理
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.04.010
化疗作为治疗急性淋巴细胞白血病的一种重要治疗手段，虽然在很大程度上控制患者病情的恶化，但是对机体细胞也产生了一定的毒副作用，且在化疗后患者常伴有一定的毒性反应和组织损伤，严重影响治疗效果。选取我院收治的60例急性淋巴细胞白血病患者进行大剂量甲氨蝶呤治疗，同时给予对症护理，效果满意。现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料本组研究资料源于我院2011年12月~2012年12月期间收治的60例急性淋巴细胞白血病患者，男32例，女28例。年龄15～36岁，平均年龄22岁。
1.2治疗方法本组患者采取甲氨蝶呤（MTX）治疗，每次剂量为3 g/m2［1，2］，其中1 g MTX混入250 ml浓度为5%葡萄糖溶液静脉注射，于1 h内滴完，余下的2 g MTX在24 h内均匀、持续静脉滴注。同时实施护理干预。
1.3结果本组患者治疗有效57例，3例患者发生不良反应，治疗有效率为95%。3例发生不良反应的患者中，1例患者发生胃肠道反应，遵医嘱治疗后好转；1例患者发生肝肾毒副作用，遵医嘱给予护肝治疗，大量饮水，1周后复查肝肾功能指标接近正常；1例患者发生口腔溃疡，遵医嘱给予口腔护理早晚各1次，银离子漱口液3次/d，每次10 ml，含漱5 min，口腔护理和银离子漱口液交替进行，5 d后溃疡好转，只给予银离子漱口液漱口，10 d后患者口腔溃疡痊愈。
2护理干预
2.1基础护理保持空气清新，限制探视，每日2次用紫外线照射30 min，条件允许者入住层流病房。由于大剂量甲氨蝶呤（HDMTX）治疗时间长，液体入量多、尿量多，患者好动，所以穿刺时最好选择外周静脉置管，加强巡视，密切观察，保持输液通畅，注意穿刺部位有无红肿、渗液等。
2.2用药护理指导患者合理用药，严格控制用药量，如通常成人口服2.5～10 mg/d，总量约50～150 mg，儿童1.5～5 mg/d。在患者化疗期间，一定要注意药物的外渗情况，避免局部皮肤炎症的发生，如在治疗前护理人员可以建立良好的静脉通道，先滴注生理盐水，再给予化疗药物，并且要定时巡视，仔细患者输液区皮肤的变化，仔细询问患者有无感觉异常，一旦出现渗漏，需及时针对性处理。掌握化疗方案、给药途径、密切观察化疗药物的毒性反应。鞘内注射时，药物浓度不宜过大，药液量不宜过多，应缓慢推入，术后需平卧4～6 h以减少不良反应。化疗药物多为静脉途径给药，且有较强的刺激性。药物渗漏会引起局部疼痛、红肿及组织坏死。熟练穿刺技术，注射时需确认静脉通畅后方能注入。光照可引起某些药物分解，如MTX静脉滴注时需用黑纸包裹避光，以免药物分解。操作时最好戴一次性手套保护，以免药液污染操作者。
2.3预防感染感染是导致白血病患儿死亡的重要原因之一［3］。白血病患儿免疫功能减低，化疗药物对骨髓抑制常致成熟中性粒细胞减少或缺乏，使免疫功能进一步下降。粒细胞减少或缺乏和免疫功能下降是发生感染的危险因素。粒细胞减少持续时间越久，感染的威胁愈大。预防感染可采取以下措施：(1)注意个人卫生。由于大剂量化疗药物能够杀伤口腔黏膜的上皮细胞，在化疗期间，应经常查看患者口腔黏膜是否出现红肿、溃疡、炎症及感染等。一定要督促患者保持口腔卫生，行口腔护理，3次/d，用碳酸氢钠与淡盐水交替漱口。MTX给药24 h后，将100 mg甲酰四氰叶酸钙（CF）加入500 ml 生理盐水制成混合液，用混合液漱口200 ml/次，每2 h漱口1次。保持口腔清洁，进食前后用温开水或口泰液漱口。宜用软毛牙刷，以免损伤口腔黏膜引起出血和继发性感染。勤换衣裤，每日沐浴有利于汗液排泄，减少发生毛囊炎和皮肤疖肿。保持大便通畅，便后用温水或盐水清洁肛门，以防止肛周脓肿形成。(2)观察感染的早期表现。每天检查口腔及咽喉部，有无牙龈肿胀、咽红、吞咽疼痛感，皮肤有无破损、红肿，外阴、肛周有无异常改变等，发现感染先兆时，及时处理。(3)严格执行无菌操作技术。进行任何穿刺前，必须严格消毒。各种管道或切口敷料应定时更换，以免细菌生长。
2.4保护性隔离白血病患者应与其他病种患者分室居住，以免交叉感染［4］。粒细胞及免疫功能明显低下者，应置单人病室，有条件者置于超净单人病室、空气层流室或单人无菌层流床。普通病室或单人病室需定期进行紫外光照射、戊二醛熏蒸。限制探视者的人数及次数，工作人员及探视者在接触患者之前要认真洗手。
2.5并发症护理
2.5.1胃肠道反应护理患者在治疗过程中，由于药物的作用，极有可能出现胃肠道不适症状，如食欲不振、恶心、呕吐、腹泻等症状。因此，必须要在化疗前后给予患者止吐药物，根据患者的情况，可在用药前30 min及用药后使用止吐药，如恩丹西酮8 mg静脉滴注，部分患者要实施镇痛治疗。注意选择清淡易消化的食物，避免刺激、坚硬的食物，给予高蛋白质、高维生素、高热量饮食。食品食具应消毒，水果应洗净、去皮。密切注意观察患者的呕吐次数、颜色、量等，以便及时给予对症治疗。
2.5.2肾脏毒副作用的护理HDMTX易引起结晶尿及尿路阻塞,严重可出现肾功能衰竭。因此在化疗前遵医嘱静脉滴注5%碳酸氢钠,使尿液碱化,在化疗期间,需注意观察患者尿量、颜色、性质,监测尿pH值,并记录出入量。按医嘱予补液,嘱患者多饮水(>2000 ml/d)，血尿酸升高者,遵医嘱予别嘌呤醇口服。认真核对医嘱,准确记录MTX开始使用时间,准确计算CF开始使用时间，一般在MTX开始使用24 h后,最迟不超过36 h,使用CF进行解毒。
2.5.3口腔溃疡的护理密切观察患者口腔黏膜，如发生口腔溃疡，遵医嘱给予口腔护理联合银离子漱口液含漱治疗。好转后则只给予银离子漱口液含漱。
3讨论
多数病例在发病时都有中度贫血或重度贫血，贫血的彻底纠正有待白血病的缓解，但在疾病尚未取得缓解而又有重度贫血者，组织缺氧症状明显者，又因在化疗过程中可能加重贫血症状，严重影响患者的治疗效果，而临床研究发现通过护理干预能够有效减轻患者的痛苦，降低不良反应发生率。本研究结果显示，本组患者均已经顺利完成化疗计划工作，3例患者发生不良反应，治疗有效率为95%。有效的护理干预对急性淋巴细胞性白血病患者治疗有积极影响。因此，对患者采用科学的护理干预能够有效地提高治疗有效率，降低不良反应发生率，减轻患者的痛苦，确保患者治疗的顺利实施。
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参考文献
［1］王平,李艳玲,曹志新.大剂量甲氨蝶呤治疗急性淋巴细胞白血病的不良反应及护理对策［J］.中国肿瘤临床与康复,2013,20(5):527-529.
［2］杨丽华，卢新天.大剂量甲氨蝶呤治疗儿童急性白血病的现状和进展［J］.中国小儿血液与肿瘤杂志,2012,17(6)：241-244.
［3］桂瑞瑞，宋永平，魏旭东，等.儿童急性白血病死亡原因及危险因素探索［J］.河南医学研究，2012，21（1）：73-75.
［4］刘永梅，汪成丽.白血病患者的护理体会［J］.内蒙古中医药，2013，8:150-151.
（收稿日期：2013-10-25）
（本文编辑 冯晓倩）
