汪 芳
武汉市武昌医院中医科，湖北武汉 430063
[摘要] 目的 设计物理治疗记录单，并研究其在提高护士工作效率中的作用。方法 根据科室实际情况优化设计了文字表格相结合的记录单，并与原记录单比较。结果 优化后的记录单内容规范，书写时间缩短。结论 优化后记录单的使用，减少了物理治疗的风险隐患，提高了工作质量和工作效率。
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关键词 ] 物理治疗记录单；优化；护理质量
[中图分类号] R472 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）06（b）-0047-02
中医科物理治疗记录单是指在患者住院期间，护理人员根据医嘱和病情对其所行物理治疗的客观、真实、及时、全面、动态的记录，记载了患者接收物理治疗的全过程，是治疗、护理行为的原始记载，是患者遵医程度的真实反映。我科于2012年7月将优化设计的物理治疗记录单应用于临床，使用一年多来，效果满意。报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
我科是一所二级甲等综合性医院的市级重点专科，现有病床66张，物理治疗室床位25张，其中针灸床5张、理疗床10张、牵引床1张、推拿床5张、局熏床2张、治疗床2张,另设全薰舱一个。我科物理治疗区负责住院、门诊、院内会诊及出院后延续治疗患者的多项物理治疗工作。优化前物理治疗单的记录仅包括患者床号、姓名、理疗项目等简单的信息，不能准确有效地指导治疗行为，也不能规范患者的遵医---这一病人行为中最重要的一个方面,无法保障疾病的良好的疗效和转归[1]。
1.2物理治疗记录单的优化设计方法
1.2.1设计背景原有记录单信息简单、记录随意，无法全面准确地反映患者的物理治疗情况。患者及家属对物理治疗不了解不重视，随意性明显，依从性差，不能够积极配合系统性综合治疗的多重手段，遵医行为的重要性得不到重视和体现，进而对疗效不满意，物理治疗区护理人员记录琐碎、随意、不明确。出院时患者对效果、疗程或费用的疑惑纠纷时有发生。
1.2.2版式设计物理治疗单A4纸打印，正、反两面记录，横向排版。
1.2.3内容设计记录单正面见表1。正面分楣栏项，包括：床号、姓名、性别、年龄、入院诊断、基础疾病提示、主治医师、医嘱日期等。楣栏下分三部分。紧接楣栏下方是理疗项目及具体部位、理疗范围的皮肤情况、患者签名、备注项填写患者治疗过程中反馈情况或其他临时发生需要特别提示的记录内容；左侧纵向为序号、日期；正中为执行者签章处。最下方为注意事项，由主治医生填写患者因病情所需的个性化特别需求。
记录单反面见表2。反面分两部分，即医患沟通中心和温馨提示。第一部分显示科室、主治医生、理疗区的工作电话及患者的联系方式，以便需要时能够及时互动沟通。温馨提示患者治疗时的注意事项、需要给予护理人员的配合，院外延续治疗的告知事宜等。
表2中医科住院病人物理治疗单反面
医患互通中心
中医科电话：理疗室电话：
管床医生电话：患者电话：
温馨提示：
①请您按照主治医生的医嘱进行理疗，不要随意更换或者停止理疗项目，并将物理治疗的效果和体验及时地反馈给我们，以便医生能够准确掌握您的治疗情况，并根据病情随时调整，以期达到最好的治疗效果。
②如果您有体内植入物、药物过敏、糖尿病等情况，请提前告知主治医生或者理疗护士，他们会为您选择最适合您病情的理疗项目。
③如果您是出院延续治疗阶段的患者，请在一个月内来院治疗，及时的治疗能够巩固您的治疗效果，减少疾病的复发几率。
1.3效果与评价
自2012年7月—2013年7月，共712例患者使用了该物理治疗记录单。主治医生开出医嘱后，由主班护士将各项目按要求填写并与理疗护士核对后执行，理疗区各班护理人员将患者所接受的物理治疗项目逐一按照表格的填写要求记录，节约了文字记录的时间，而且更加明确的显示了患者物理治疗的动态情况。
2结果
使用优化后的物理治疗记录单内容全面实用、记录规范准确、简洁明晰，提高了工作效率。增加的双签字环节不仅促进护理人员填写时更认真准确，也提高了患者对物理治疗的认知度和依从性。
3讨论
优化后的物理治疗记录单由护理部修订批准，科室相关人员组织学习，对记录单的填写进行逐项讲解说明，对可能出现的问题进行讨论，并形成统一的书写标准。确保记录的客观、真实，避免护患矛盾的发生。
3.1记录内容全面、重点突出、简明实用
优化后的记录单包括了每项理疗的具体部位、局部皮肤情况、原发疾病和特殊情况提示、注意事项等，记录内容更全面、突出重点，避免了潜在的医源性伤害，减少了因为主观判断或交接不全、漏项造成的差错[2]。确保每项理疗都能够有效实施。
3.2记录规范,书写时间缩短，提高了工作效率
护理人员按照统一的标准逐一进行表格的填写和交接，使记录规范化、标准化,克服了记录书写时的随意性、主观性，保证记录的客观真实。同一个护理人员在优化后项目更全面的护理记录单所用的填写时间仍少于优化前的文字记录,提高了书写效率和工作效率。
3.3对患者遵医行为进行护理干预，加快了疾病康复进程
患者每天治疗后与护理人员的双签名不仅保证了患者的知情权,还使患者对治疗有足够的了解和重视，自然自觉的遵医行为使其在疾病的恢复过程更有参与感，多种手段的综合治疗真正及时到位，更好更快地达到科学治疗疾病的目的。
3.4各种理疗项目时间明确，利于疗效的观察和治疗方案调整
启用优化后的记录单直观的反映了患者按照医嘱所接受的物理治疗的项目、天数和治疗后的反馈情况，为主治医生提供第一手的资料，为优化和调整治疗方案提供了依据，促进了疾病康复的进程。
综上所述，优化后的物理治疗记录单从科室实际情况出发，设计项目更加全面详尽，表格和文字相结合，记录规范准确，在记录信息量增加的前提下，书写时间却大大减少，提高了护理人员的工作效率。简单明了的记录方法使得患者所得到的理疗动态情况一目了然，为临床路径的实施提供了有力的保障，也为医疗方案的适时调整提供了可靠的依据。
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参考文献]
[1]钱红姿,张海彤.手术护理记录单的使用体会[J].中国实用护理杂志，2003,19(11):70.
[2]靳秀荣,石礼,高霞.重症监护室护理记录单的优化设计与应用[J].中国临床护理,2013,5(3):250-253.
（收稿日期：2014-03-17）
