刘春利
河南省济源市第二人民医院内三科，河南济源 454000
[摘要] 目的 评价三腔气囊尿管密闭式膀胱冲洗在经皮肾镜技术术后出血病人护理中的应用。方法 回顾2011年20例经皮肾镜技术术后出血病人双腔气囊尿管在护理中应用，对比2012年20例经皮肾镜技术术后出血病人三腔气囊尿管密闭式膀胱冲在护理中的应用。结果 双腔气囊尿管组中因血块堵管、多次间断膀胱冲洗、更换尿管几率高于三腔气囊尿管密闭式膀胱冲洗组。结论 三腔气囊尿管密闭式膀胱冲洗在经皮肾镜技术中应用降低了术后因血块堵塞尿管引起的，更换尿管、间断膀胱冲洗，尿路感染，尿液返流。大大降低了护理工作强度，提高了护理工作质量，减少了因膀胱冲洗增加的尿路感染几率，减少了因频繁更换尿管造成的导管获得性尿道狭窄，增加了病人满意度。
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关键词 ] 气囊尿管；经皮肾镜技术；肾结石；膀胱冲洗
[中图分类号] R472 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）03（b）-0167-02
结石症是泌尿外科的常见病，人群发病率为1%~5%，每年发病为0.04%~0.30%[1]。经皮肾镜技术是腔内泌尿外科手术的一个重要部分，在治疗上尿路结石方面，与输尿管镜技术及体外冲击波碎石共同成为现代主要的治疗方法，已彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式[2]，并成为主要的治疗方法之一[3]。通过经皮肾镜术、输尿管镜取石术及体外冲击波碎石术等综合处理方法，可以使90%以上肾结石可以免除开放性手术。我院自2010—2012年开展此项工作以来共进行了90例病患治疗，效果明显，术中、术后未发生严重并发症。尿管在PCNL术后有着引流尿液，观察肾脏出血状态的重要作用。对于术后出血病人， 尿管护理为重中之重。回顾2011年20例经皮肾镜技术术后出血病人双腔气囊尿管应用。对比2012年20例经皮肾镜技术术后出血病人三腔气囊尿管密闭式膀胱冲洗应用，我们发现三腔气囊尿管密闭式膀胱冲洗能降低护理工作强度，降低术后更换尿管给病人带来痛苦，减少了更换尿管及间断膀胱冲洗中开放尿管引流带来的感染几率，效果满意。
1资料与方法
1.1 一般资料
本研究所选取两组患者均为单侧结石，单通道取石，手术方式相同，工作通道相同均为F22，术中均给予血凝酶1U应用。其中2011年组20例病人，超声报告肾盂分离程度3~4 cm，男15例，女5例，年龄33~52岁，平均42.15岁，术中留置F18双腔气囊尿管。2012年组20例病人，超声报告肾盂分离程度2~4cm，男11例，女9例年龄32~54岁，平均40.2岁，术中留置F18三腔气囊尿管。 两组患者术后出血程度相同，以此比较分析术后护理。
1.2手术方法
全部采用气管插管静脉复合全麻，取截石位，膀胱镜下行患侧输尿管逆行插管（F6）输尿管导管。留置气囊尿管一并固定，输尿管导管远端连接生理盐水持续滴注形成“人工肾积水”。体位改俯卧位，腹部垫起。常规穿刺并扩张工作通道至F22。持续冲洗下肾镜找到结石。碎石采用EMS公司的第4代超声碎石、清石系统。所有手术中均未发生严重出血。术中均留置F20肾造瘘管，输尿管内留置F5D-J管。
1.3术后护理
尿管妥善固定：双腔气囊尿管组：保持引流通畅，每天更换引流袋一次，严格执行无菌操作。引流袋位置不可高于耻骨联合水平，防止逆行感染。持续开放尿管以减轻膀胱内压力，减少膀胱内尿液反流至肾盂引起腰部不适。术后定时挤捏尿管，有利于小血块的排出，防止尿管堵塞。每天严密观察记录引流液的量、颜色及性状，出现血尿或尿量≤40 mL/h，应及时处理。保持会阴部清洁卫生，用0.1%新洁尔灭棉球清洁尿道外口，2次/d。鼓励患者多饮水，每日饮水量在2 000 mL以上，除日间饮水外，每夜加饮1次水效果较好。成人每24 h尿量应大于2 000 mL。三腔气囊尿管组：除上述步骤外3000 mL生理盐水冲洗液袋接气囊尿管冲洗管，持续缓慢滴注生理盐水膀胱冲洗，根据引流液颜色变化调整冲洗液速度，保证进出同步，膀胱低压状态。同时记录冲洗液入量减去尿管引流液总量，得出尿量。观察尿量变化。
肾造瘘管保持通畅；肾造瘘位置不得高于造瘘口平面，一般情况下，肾造瘘管在术后4~6 h夹闭，使肾内积聚较多的血液并凝固，形成压迫性止血状态。开放肾造瘘管后，应密切注意引流液的颜色、性状和量，定时挤压，发现引流不畅时，在严格无菌操作下用生理盐水冲洗管道，但压力宜低，每次冲洗量不超过10 mL。妥善固定：将肾造瘘管妥善固定于床旁，严防脱落，指导病人变更体位时注意保护肾造瘘管，勿使管道扭曲及过度牵拉。观察肾造瘘管处敷料情况，如有渗湿应及时更换。
体位指导：指导患者翻身前先将各引流管留出一定长度，然后再转向对侧。下床或活动时，将各引流袋放置低于引流口，用扣针系在裤子上，防止尿液反流。停用膀胱冲洗时冲洗管口无菌操作接无菌引流袋，保持尿管引流密闭性，单向流通。
术后出血是经皮肾镜技术最常见并发症[4]。轻微出血或血尿是引流管和支架管刺激或手术碎石损伤黏膜所致；出血多时主要表现为血压低、脉搏快、肾造瘘管引流出鲜红色的血液量多，应密切观察生命体征，观察造瘘管及导尿管引流液的颜色、性质、量及切口渗液、渗血情况，必要时可夹闭造瘘管，保持尿管引流通畅，使血液在肾、输尿管内压力升高，形成压迫止血状态，达到止血目的。
遵医嘱使用敏感抗生素3～5 d，嘱患者多饮水，以达到自身冲洗的目的，同时保持肾内低压状态，保持留置导尿管及造瘘管的通畅，如导尿管阻塞，予0.9％生理盐水低压冲洗，防止冲洗液返流入肾盂，肾造瘘管阻塞应在严格无菌低压状态下冲洗，防止引流液倒流。
2 结果
所有40例术后病人在术后4 d内均有血尿发生。双腔气囊尿管组因尿管血块堵塞，均进行2次以上尿管更换。间断膀胱冲洗需准备大量无菌操作物品，进行无菌操作冲洗，频繁进行间断膀胱冲洗，护理工作繁重。需固定护士进行膀胱冲洗，观察尿管通畅程度。频繁更换尿管，病人接受程度低，痛苦大，尿路感染几率高。冲洗过程中膀胱高压状态冲洗液返流肾脏自肾造瘘管周围渗出多。三腔气囊尿管组自术后开始缓慢低压膀胱冲洗。未进行尿管更换，如果发现血尿较重，则加快冲洗速度并给予止血药物应用。术后护理简单，冲洗排出通道单向进行，尿管引流管路密闭程度高，感染几率较低，尿管更换几率低，病人接受程度高。持续低压冲洗尿液返流程度低。患者耐受性好。无菌物品消耗程度低。护理工作量较双腔尿管组明显降低，护理接受性较好。
3 讨论
经皮肾镜技术自20世纪80年代初在国内开展以来已有20多年历史。此项技术从引进到推广应用，已逐步成熟，成为国内治疗肾结石的一种有效手段[5]。
但是此项技术术后血尿发生率较高，对术后护理要求也随之提高。血尿发生后进行膀胱冲洗以稀释血尿，防止血块在膀胱内形成，堵塞尿管引流。双腔气囊尿管只有一个引流通道。如果进行膀胱冲洗需共用引流通道。造成冲洗不畅，反复开放尿管通道，较易引起感染。血块堵塞尿管。进行尿管更换，反复插尿管较易引起尿道黏膜损伤，诱发医源性尿道狭窄。频繁间断膀胱冲洗需固定一个护士进行此项工作且需观察尿管引流通畅程度。邹义等认为间断膀胱冲洗，从物品准备到操作都较繁琐，还易使患者床单污染，同时由于冲洗完毕后还要回收冲洗器、治疗碗、胶单等物品进行清洁消毒、灭菌等处理，增加护士工作量。间断膀胱冲洗过程中，膀胱内处于高压状态，冲洗液返流回肾脏内引起疼痛，肾造瘘管周围渗液等不适[6]。赵仁华等认为三腔气囊尿管具有便于无菌冲洗，形成密闭式引流系统，减少细菌逆行侵入机会，防止脱出，避免反复导尿损伤尿道黏膜，使细菌乘虚而入，造成菌尿的优点[7]。我们认真分析了2011年工作中尿管引流问题。自2012年开始采用三腔气囊尿管作为术后引流尿管。同样采用F18尿管。三腔气囊尿管因为有单独的进出通道，术后4 d内持续低压膀胱冲洗。在很大程度上降低了术后血块堵塞尿管引起的，更换尿管、间断膀胱冲洗，尿路感染。大大降低了护理工作强度，提高了护理工作质量，减少了因膀胱冲洗增加的尿路感染几率，减少了因频繁更换尿管造成的导管获得性尿道狭窄，增加了病人满意度。同时，术前做好充分准备，细致耐心的心理护理，术后严密观察生命体征和并发症，做好导尿管护理，注意并发症的发生并及时做出处理，是治疗成功的关键[8-10]。
综上所述，三腔气囊尿管密闭式膀胱冲洗在经皮肾镜技术术后护理工作中。能最大程度降低术后护理工作强度，减少因频繁更换尿管造成的患者满意度下降，减少间断膀胱冲洗引起的返流，降低了尿路感染几率。值得临床推广。
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（收稿日期：2013-11-17）
