曹圣芹
摘要目的：探讨糖尿病患者髋部骨折术后下肢深静脉血栓形成（DVT）的早期护理干预。方法：随机将2010年1月~2013年12月我院收治的140例糖尿病髋部骨折患者临床资料随机等分为对照组和观察组，对照组给予常规护理，观察组在对照组基础上给予早期护理干预。于治疗后第14天给予患肢多普勒超声检查和Glu、D-二聚体实验室检查，对比分析两组患者DVT发生率，平均Glu、D-二聚体差异。结果：观察组第14天DVT发生率、平均Glu、D-二聚体实验室监测值均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：早期护理干预对预防糖尿病髋部骨折患者DVT的发生率具有积极作用。
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关键词 早期护理干预；糖尿病；髋部骨折；下肢深静脉血栓doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.10.020
Experienceofearlynursinginterventiononpostoperativedeepveinthrombosisinhipfracturesinpatientswithdiabetes
CAOSheng-qin（FourthPeople′sHospital，Jinan250031）
AbstractObjective：Toinvestigatehipfracturesurgeryindiabeticpatientswithdeepveinthrombosis（DVT）inearlycare.Methods：Randomized140patientswithdiabetichipfracturepatientsrandomizedclinicaldatafromJanuary2010-December2013inourhospitalandtheyweredividedintocontrolgroupandobservationgroup，thecontrolgroupreceivedroutinecare，theobservationgroupweregivenearlytreatmentonthebasisofthecontrolgroupintervention.Inthetreatmentof1，7，14dweregivenlimbDopplerultrasoundandGlu，D-dimerlaboratorytests，comparativeanalysisofthetwogroupstheincidenceofDVTinpatientswithanaverageGlu，D-dimerdifferences.Results：Thestudygroup14dDVTincidence，averageGlu，D-dimerlaboratorymonitoringvalue，comparethedifferencebetweenthetwogroups，therewasstatisticallysignificant（P<0.05）.Conclusions：EarlynursinginterventionforthepreventionofdiabetesinpatientswithhipfractureincidenceofDVThasapositiveeffect.
KeywordsTheearlynursingintervention；Diabetes；Hipfracture；Deepveinthrombosisoflowerlimbs
糖尿病是静脉血栓的高危因素之一［1］，有资料显示，国外髋关节置换术后DVT的发生率为50%~70%，病死率为0.1%~0.3%；国内人工关节置换术后深静脉血栓形成（DVT）的总发生率为0.1%~0.3%，糖尿病患者髋部骨折后，由于血糖不稳定、静脉壁的损伤、血流滞缓、高凝状态、静脉瓣膜损伤、患肢制动以及肢体肿胀压迫，发生DVT的概率更高，一旦发生，给患者造成痛苦、致残、致死的风险性增加，针对这类患者，我们积极进行早期护理干预，收到明显的预防效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料收集2010年1月~2013年12月在我院收治的糖尿病髋部骨折140例患者的临床资料，男68例，女72例。年龄54~79岁，平均（67.80±6.06）岁。股骨颈骨折82例，转子间骨折24例，耻骨上下支骨折9例，髂骨翼骨折18例，髋臼骨折7例。所有患者入院时均做下肢静脉多普勒超声检查和血糖、D-二聚体实验室检查。随机将患者等分为对照组和观察组。两组患者性别、年龄、病情等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法对照组按照骨科常规进行护理，每1～2h为患者翻身1次，并对患者双侧肢体做被动运动，气垫床防压疮，注意保暖，给予合理化饮食建议，进行空腹血糖及餐后2h血糖检测，使用抗凝剂预防血栓形成，观察下肢肿胀、温度、疼痛和趾端血运情况。观察组在常规护理的基础上，给予早期护理干预，具体如下：
1.2.1循证护理要求科室内护理人员积极查阅关于糖尿病、髋部骨折、DVT相关文献，包括临床治疗和早期护理干预两部分，将本组患者列入DVT高发人群，进行循证评价和有效评估，有针对性的个体化护理干预。
1.2.2严格饮食管理和降糖药应用监督从入院初请内分泌科和营养师介入，制订糖尿病饮食食谱，严密监测血糖变化并记录，所有患者的饮食、用药均在护理人员规定的时间内遵照医嘱服用或注射。
1.2.3康复训练由经规范培训，掌握康复训练方法的护士，无论是保守治疗或手术患者，均利用视频、图谱、书面材料及语言表达等多种形式指导患者早期功能锻炼。训练原则保持患肢外展中立位，在不影响骨折断端移位的情况下，适度活动，自足趾、足背部开始向心性按摩患肢肌肉，每次不低于20min；鼓励患者主动做踝关节背伸和跖屈运动，运动时避免髋关节内收、外旋，每个动作保持10s，再放松，如此反复，每组30次，每天5组。加强腿部肌力训练，每10s收缩股四头肌1次，再放松，如此反复，每组30次，每天5组。健侧除做以上训练外，还需每日做直腿抬高20～30次。根据患者耐受情况，确定训练时间和强度，循序渐进。
1.2.4空气波压力治疗仪进行物理治疗根据患者耐受情况合理选择参数，本组患者设置压力为12~16kPa（90~120mmHg），充气、放气时间各10s，保持时间10s，每次1h，每日2次。金婷［2］报道空气波压力治疗仪的使用有助于血液循环，促进血液、淋巴回流，减轻组织水肿，防止骨折患者发生DVT。杨玉群等［3］报道空气波压力治疗仪可以用于糖尿病引起的末梢神经炎的治疗。本研究证实该治疗设备通过规律的气压舒缩下肢血管，在预防DVT方面取得了确切的疗效，同时应用简便，可提高患者舒适度，替代部分人工按摩，减轻护理人员的负荷。
1.2.5严密观察病情监测血糖、D-二聚体指标并应用多普勒超声诊断仪检测血栓情况，尽早使用低分子肝素钙预防DVT发生。同时严密观察有无出血及患肢肿胀、疼痛、趾端血运情况。早期行健康教育，告知患者及家属DVT发生的可能性、常见症状、危害性以及后果，给予早期护理干预的意义，取得患者家属积极配合。
1.3观察指标（1）应用多普勒超声诊断仪分别于患者入院第14天检测DVT发生率。（2）观察患者入院第14天血糖含量（Glu）、D-二聚体实验室检查结果。
1.4统计学处理应用统计软件PEMS3.2进行分析，计量资料比较采用两独立样本的t检验或t′检验，计数资料比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。
2结果
2.1两组患者第14天DVT发生情况比较（表1）
3讨论
3.1糖尿病髋部骨折DVT的原因和后果朱晓鹏［1］报道称糖尿病血栓事件已成为糖尿病患者死亡的主要原因，糖尿病具有多种动脉硬化和血栓形成的危险因素，其诱发的高血脂、高凝状态，都是DVT的主要诱因。该类患者发生髋部骨折后，下肢制动、血流滞缓、血糖控制不稳、血管内膜营养不良、创伤造成的血管内皮损伤，更增加了DVT的概率，发生下肢DVT的后果是患肢肿胀、浅静脉曲张、皮肤色素沉着、增厚粗糙、瘙痒、湿疹样皮炎、经久不愈或反复发作的溃疡、疼痛、腓肠肌或大腿肌肉压疼，严重者可发生患肢坏死，或并发肺栓塞、血栓形成后综合征甚至死亡等严重并发症。由于目前还没有找到治疗静脉血栓有效方案，所以早期护理干预，对预防糖尿病髋部骨折发生DVT及患者的康复尤为重要。多普勒超声是临床上诊断DVT的常规影像学检查方法，另外通过查阅文献我们发现D-二聚体是检测DVT发生的重要实验室指标［4］，同时由于所选人群为糖尿病患者，血糖监测也是必须的项目，所以我们将Glu、D-二聚体作为评价护理干预的评价项目。
3.2早期护理干预意义本研究显示早期护理干预，DVT发病率明显低于对照组，Glu、D-二聚体检测结果明显优于对照组（P均<0.05），充分提示早期护理干预对降低DVT发病率的临床价值。
3.2.1循证护理循证护理是随着循证医学不断发展起来的护理模式，应用于临床后取得了满意度较高的效果［5］，樊雪频［6］报道循证护理在预防髋关节置换术后患者DVT中明显优于常规护理，本研究以糖尿病、髋部骨折、DVT为教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 检索文献资料，熟悉相关医学知识，以科学依据为基础，制定个体化的护理方案，明确了DVT的预防针对措施，降低了DVT发生率。
3.2.2严格饮食管理和降糖药应用监督饮食控制和功能锻炼是预防DVT的方法之一，尤其是饮食控制和药物治疗对稳定血糖和促进愈合，降低血管内膜病变的发生具有重要的意义［1］。鉴于大部分患者的知识水平和自我控制能力的差异，控制血糖不理想，DVT的发生概率增加，由此责任护士进行早期干预，监督患者的饮食和降糖药的应用，实践证明，这种监督机制使得治疗效果得到最大化。
3.2.3康复训练李霞等［7］报道系统功能训练对髋关节置换术后DVT有明显的预防作用，陈丹琼等［8］对134例下肢骨折患者进行康复训练，无1例患DVT，充分显示了康复训练的重要性。本研究我们护理人员对患者进行有针对性的科学的早期康复训练。
3.2.4D-二聚体指标D-二聚体指标的高低变化是检测和指导抗凝及溶栓的重要指标，对早期指导康复锻炼尤显重要，对高凝状态和血栓性疾病的诊断及预后判断有一定实用价值。观察组在术前、术后责任护士注意此指标临床观察和及时护理干预，对预防DVT的形成有积极作用。
3.2.5早期健康教育常规护理的健康教育基本包括劝导患者戒烟、注意饮食、保暖、个人卫生及必要的心理安慰等［9］。随着护理在治疗中地位的重要性被日益重视，我们在早期干预中，特别注重对DVT的发生概率、后果、预防的意义和方法，进行对患者和家属的告知、指导、参与、鼓励，提高患者和家属对DVT的认知度和警惕性，自觉的参与治疗，让患者理解早期护理干预的临床意义，以期获得了医患共同努力的效果。
3.2.6出院指导告知患者出院后继续控制血糖包括饮食控制和药物控制，继续坚持踝关节、膝关节的屈伸旋转活动，绷腿等患肢肌肉舒缩功能锻炼，定期（一周、二周、一月、二月）复查血糖、D-二聚体指标的高低变化。从访谈角度复查患者的恢复情况。
总之，通过本研究我们证实了早期护理干预能够有效控制Glu、D-二聚体指标，在预防糖尿病髋部骨折患者的DVT方面，降低其发生率有显著的应用价值，由此，我们可以推断早期护理干预对预防长期卧床和下肢骨折患者的DVT同样适用。
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参考文献
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［3］杨玉群，李丽婵，李春容，等.空气波压力治疗仪预防骨科患者深静脉血栓形成的作用分析［J］.2013，11（8B）：2143-2144.
［4］亓明，白云清.D-二聚体监测对老年长期卧床患者下肢深静脉血栓形成的早期诊断价值［J］.中国老年学杂志，2013，33（17）：4244-4245.
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［6］樊雪频.循证护理在预防髋关节置换术后患者下肢深静脉血栓中的应用［J］.中国实用护理杂志，2012，28（18）：16-18.
［7］李霞，奚继明，孟翠巧，等.系统功能训练对髋关节置换术后深静脉血栓形成的预防作用［J］.中国老年学杂志，2013，33（8）：1939-1940.
［8］陈丹琼，谭晓珍，蔡新良.CPM对预防下肢骨折术后患者深静脉血栓形成的影响［J］.中国临床实用医学，2008，2（11）：15-16.
［9］徐明霞，周艳.护理干预在人工全髋关节置换术后预防下肢深静脉血栓形成的应用［J］.全科护理，2013，11（10A）：2610-2611.
（收稿日期：2014-05-21）
（本文编辑冯晓倩）
