尧明凤 李珊 任翠红 肖建宁 江燕萍 黄小燕 罗雪云
尧明凤 李珊 任翠红 肖建宁 黄小燕 罗雪云：鹤山市人民医院广东鹤山529700
江燕萍：广东省人民医院广东广州510080
基金项目：江门市科技计划项目（编号：20130190077970）
【摘要】目的 通过测定血清β-HCG/后陷凹β-HCG比值，找出合理的范围，判断早期妊娠的部位。方法采用放免法对50例早早孕患者同时定量测定血清β-HCG与后陷凹β-HCG，对其比值进行比较，且追踪至B超可确诊或手术后确诊妊娠部位，找到一个合适范围。结果在50例患者中，运用ROC曲线分析，以临界值0.857为标准，其上为宫内妊娠的可能性大，其下为异位妊娠可能性大。该组病例预期诊断为宫内妊娠的有24例，其后追踪得以确诊为22例，两例为异位妊娠；预期异位妊娠26例，在之后追踪也得以确诊为23例，其后两例确诊为胚胎停止发育，一例难免流产。总误诊率为10%。结论通过检测测定血清β-HCG与后陷凹β-HCG的比值，可以判断出早期妊娠的部位，该检测值小于0.875时异位妊娠可能性较大。
【关键词】β-HCG 早期妊娠部位 比值 判定
异位妊娠是妇产科的一类常见病，同时也是妇科领域中最常见的急腹症。随着B超、β-HCG及腹腔镜技术越来越广泛的应用，异位妊娠诊断的准确性越来越高。但仍有一部分孕妇在早早孕阶段既不能肯定为宫内妊娠，也不能排除异位妊娠。笔者对这阶段的患者进行分析，通过同时测定血清β-HCG与后陷凹β-HCG，计算其比值，以预测妊娠部位。现总结报告如下。
1资料与方法
1.1病例资料
搜集2012年12月~2013年9月在我院门诊就诊及住院患者，出现“腹痛”、“月经不调”或既往月经规则，月经延迟1~2 w，尿HCG阳性或弱阳性，B超宫内未见妊娠囊，双附件未见包块，子宫后陷凹有积液（可以是少量积液，包括积血、血性浆液、浆液）的患者，共50例，是否腹痛、阴道流血等则不是必需。而月经不规则患者不属于本研究范围。患者年龄20~41岁，平均29?14岁。
1.2方法
1.2.1操作进行后穹窿穿刺前签署知情同意书。签署知情同意书后，同时测定血清β-HCG与后陷凹β-HCG，应用放免法，由实验室完成。血清β-HCG为抽取患者静脉血,取血清以放免分析法测定。后陷凹β-HCG为经阴道后穹窿穿刺抽出后陷凹液。具体操作为：排空膀胱，患者取膀胱截石位，外阴、阴道常规消毒、铺巾，阴道窥器充分暴露宫颈及阴道后穹窿，再次消毒。10 ml注射器，在后穹窿中央或稍偏患侧，距离阴道后壁与宫颈后唇交界处稍下方平行宫颈刺入，有落空感后（进针深约2 cm），立即抽吸，必要时适当改变方向或深度。针管针头拔出后，穿刺点如有活动性出血，用棉球压迫片刻。血止后取出阴道窥器［1］。抽吸液可以是少量积液，包括积血、血性浆液、浆液。送实验室以放免法测定。
1.2.2分析与判定所有患者进行追踪，如抽吸液为少量积血、浆液则于门诊追踪，1 w复查1次B超直至确诊。如抽吸液不凝血超过3 ml时或门诊追踪过程中出现腹痛加重、阴道流血增多时则住院观察，视情况2~3 d复查血HCG、B超或腹腔镜检查、剖腹探查等，直至确诊，进一步治疗。
1.2.3统计学方法运用spss 13.0软件做变量相关性分析，ROC曲线分析。
2结果
在50例患者中，根据ROC曲线分析，以临界值0.857为标准预测判定，其上为宫内妊娠的可能性大，其下为异位妊娠可能性大。该组病例预期诊断为宫内妊娠的有24例，其后追踪得以确诊为22例，两例为异位妊娠；预期异位妊娠26例，在之后追踪也得以确诊为23例，其后两例确诊为胚胎停止发育，一例难免流产。总误诊率为10%。
统计学分析：ROC曲线下的面积0.752，面积的标准误为0.071，面积的95%的可信区间为（0.613 0.890）不包括0.5，该检测方法用来判别异位妊娠与宫内妊娠有显著意义（p=0.002)，该检测值越小异位妊娠的可能性越大。从表中可得出临界值取0.857较合适，该点灵敏度69.2%，误诊率25.0%，相对其他各点均高。该检测值小于0.875时异位妊娠可能性较大。见图1。另外，对所得数据进行描述性统计学分析表明：宫内妊娠的HCG比值的均数1.509, 均数的95%的可信区间（1.057 1.981）；异位妊娠的HCG比值的均数0.789, 均数的95%的可信区间（0.424 1.155）。
3讨论
异位妊娠是一种常见而又十分危险的妊娠疾病，是国内外妊娠早期的主要死亡原因。发病率近年来明显升高，在过去的20年里，异位妊娠发病率在美国增加了6倍，而在发达国家其发病率以2~3倍的速度增长。据我国资料报告，异位妊娠的发生率也逐年上升，且死亡率也有上升［2］。如诊断不及时，治疗不积极，常可危及生命。在停经4~6 w这一妊娠盲区时能尽量准确、科学地判断出妊娠，以指导早期妊娠的诊断及治疗，从而大大减轻患者的精神压力，解决患者的病痛，并指导优生优育，具有积极的临床意义。
在当患者出现月经不调、腹痛、尿HCG检查阳性或弱阳性时，行B超检查宫内未见妊娠囊或见孕囊样回声，但囊内未见卵黄囊或原始的心血管搏动、盆腹腔积液（血），患者出现焦虑的心情，急切需要医生告知妊娠部位。这时期往往是早早孕阶段。平素月经规律，现月经延迟1~2 w，尿HCG检测为阳性或弱阳性，常规经腹或阴道二维B超扫查宫内外未见孕囊或见孕囊样回声，但囊内未见卵黄囊或原始的心血管搏动，腹盆腔无积液（血）［3］。对临床医生来说是件非常棘手的问题。因为早早孕阶段有一部分孕妇既不能被肯定为宫内妊娠也不能排除异位妊娠，此种情况多数发生在孕4~6 w，有学者称这段时间为“妊娠盲区［3］”。
人绒毛膜促性腺激素（HCG）是由合体滋养细胞合成。分子量为36 700的糖蛋白激素，由α、β两个不同亚基组成，β-HCG最后24个氨基酸延长部分在β-LH中不存在，故临床上应用β-HCG的特异抗血清测定母体血清β-HCG。受精后第7日，就能在孕妇血清和尿中测出。至妊娠8~10 w血清浓度达高峰。测定β-HCG为早期诊断异位妊娠的常用手段。胚胎存活或滋养细胞尚有活力时，β-HCG呈阳性，但异位妊娠时往往低于正常宫内妊娠。正常妊娠时，血β-HCG每2日成倍增长，β-HCG半衰期为36~48 h。异位妊娠时β-HCG的倍增在48 h内常不足66%。β-HCG阴性，不能完全排除异位妊娠。妊娠β-HCG时不能确定妊娠是在宫内或宫外［1］。
当异位妊娠产生腹腔内出血时（破裂或流产），胎（绒毛）直接与血液接触，导致腹腔内HCG含量显著高于血清［4］。根据这一现象，推测血清HCG与后陷凹HCG的比值，如果为宫内妊娠则应该大于1，如为异位妊娠则应小于1。但是宫内妊娠血清HCG的值比异位妊娠又要高，故本文主要研究的则是找出合适的范围，力求准确地予以诊断。本文通过同时测定周围血及子宫直肠陷凹液积血或积液中的β-HCG，检测其比值，并找到一个合适的范围，用来预测早期妊娠部位。结果显示：ROC曲线下的面积0?752，面积的标准误为0?071，面积的95%的可信区间为（0?613 0?890）,不包括0?5，该检测方法用来判别异位妊娠与宫内妊娠有显著意义（p=0?002)，该检测值越小异位妊娠的可能性越大。从表中可得出临界值取0?857较合适，该点灵敏度69?2%，误诊率25?0%，误诊的原因为难免流产、稽留流产与异位妊娠存在一定量的交叉，本实验组共50个病例，该组病例预期诊断为宫内妊娠的有24例，其后追踪得以确诊为22例，两例为异位妊娠；预期异位妊娠为26例，在之后追踪得以确诊为23例，另两例确诊为胚胎停止发育，一例为难免流产，总误诊率为10%。根据本文资料的统计学分析，该研究可为早早孕的诊断提供了一较好的诊断方法。
在既往诊断妊娠中,尿HCG定性检查方法简单，方便，仅需数分钟就可得出结果，但不能区分宫内外妊娠。检测血清β-HCG需要通过动态观察、连续测定两次或以上计算浓度上升的幅度或倍增的天数来判断［3］，而这往往增加了患者的焦虑，在异位妊娠的诊断时间上也延长。尽管随着血、尿HCG的定量测定和B超技术的提高，异位妊娠的诊断率得到了提高，但仍有一定的误诊率。如果初次超声检查结果不确定（即没有宫内妊娠的证据或提示异位妊娠，没有宫腔外的胎心搏动），需要连续测定HCG水平。单次测定HCG水平的作用有限，因为在一定的孕周内，正常和异常妊娠的HCG水平有很多重叠，异位妊娠的位置与HCG水平没有关系［5］。后穹窿穿刺曾经被普遍用于诊断异位妊娠。后穹窿穿刺的结果和妊娠的状态并不总是相符合。尽管通过后穹窿穿刺可以发现70%~90%的异位妊娠患者有腹腔积血，但是只有50%的患者有输卵管破裂［6］。另外，后穹窿穿刺阳性的患者中大约有6%在剖腹探查时发现没有异位妊娠。在异位妊娠患者中，有10%~20%的检查结果无诊断价值，因此，也就没有办法确诊。腹腔镜检查是异位妊娠诊断的金标准。尽管对于比较小的异位妊娠漏诊率达3%~4%，但是一般来讲，可以很容易看到输卵管并对其进行评估。如果过早诊断，小的异位妊娠存在看不到的可能性。盆腔粘连或有输卵管损伤史可能会影响到对输卵管的判断。有时输卵管扩张或颜色改变被误以为是阳性结果，而当做是异位妊娠。这会导致对输卵管不必要的切除以及损伤［6］。异位妊娠未破裂时所表现出来的症状或体征与正常宫内妊娠相似［7］。多数未破裂的异位妊娠会有后穹窿的积液［6］。
本研究技术关键是熟练掌握后穹窿穿刺技术，后穹窿液靠穿刺取得，有轻微的创伤，对于盼子心切的孕妇做此操作时应做好解释工作，以免增加患者心理负担，造成医疗纠纷。本项目采取放射免疫法与化学发光法单次测定血清HCG及后陷凹HCG，以其比值进行妊娠部位的判断。与腹腔镜检查相比，腹腔镜适用于输卵管流产或破裂的诊断、检查同时进行治疗，但必须在麻醉下进行，且为有创手术［2］。本法简便，损伤小，诊断结果时间短，减轻了患者精神上的痛苦，且经济实惠，易于被患者接受，特别在早早孕，有其优越性。
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