方良欣 邓群娣 邓庆珊
【摘要】目的 说明规范国际疾病编码标准性是实现DRGs的重要前提。方法 任意抽取了185份出院病历作为研究对象，分别使用本土化的ICD-10国际编码（广东省疾病编码库）和《疾病分类与代码（GB/T 14396-2012版）》，以下简称“国标库”）及ICD-9-CM手术操作编码诊断和操作编码的一致程度作统计对比。结果
主要诊断和主要手术操作的编码不一致性均大于50%。结论规范ICD-10国际疾病编码和ICD-9-CM手术操作编码标准对于实现DRGs合理分组具有重大意义。
【关键词】规范疾病编码 必要性 意义
【Abstract】Objective
The paper is to probe into the significance of unifying international disease coding standard for DRGs implementation. Methods
185 medical records were selected as experience objects and coded by localized ICD-10 system and national disease coding system （GB/T 14396-2012 Version） and ICD-9-CM respectively. The rate of consistence on coding for main diagnosis and procedure were statistically compared. Results
The percentage of coding inconsistence of main diagnosis and procedure exceeded 50%. ConclusionIt is critical that standardizing ICD-10 international disease coding system and ICD-9-CM standard to achieve DRGs reasonable groups.
【Key words】 Unifying disease coding standard ， Necessity，Significance
【Author′s address】Maternal and Child Health Hospital of Guangdong Province， Guangzhou 510080， Guangdong Province， China
doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.09.057
1国际疾病分类是DRGs诊断相关分组的依据
疾病诊断相关分组的基本思想是将具有某一方面相同特征的病例归为一组，其分类的基础数据来源于疾病诊断，然后再考虑年龄、手术、并发症及合并症等因素。由此可见，DRGs分组是否合理取决于疾病编码质量。而编码质量与国际疾病编码系统和编码人员临床知识、病例摘录的信息紧密相关。笔者仅从国际疾病编码系统的标准化讨论对编码质量的影响。
2ICD-10国际疾病编码系统的临床局限性
ICD-10国际疾病编码系统是一个类目系统，建立此系统的初衷是为了方便不同国家和地区将不同时间内收集的死亡和疾病的信息转换成字母数字混合的代码记录贮存数据［1］。目前由于缺乏统一的疾病命名制度，该类目系统与临床规范性诊断名称有较大差异性，甚至偏离临床检索需求，其应用功能局限性比较突出。为了支持临床工作，很多国家地区对ICD编码进行本土化。早期编码人员根据医生提供的线索，在对应的类目或亚目下增加细目，随意扩展了编码，使疾病名称可找到对应编码。所以导致疾病编码无法标准化，这样对DRGs分组工作造成极大难度。
3规范国际疾病编码的必要性
随着DRGs－PPS 的实验性推行，对疾病编码的要求比以往更进一步，提高标准化程度，并努力向临床工作的层面靠拢，尽量降低临床医疗信息的损失，增加全面性和可靠性［3］。鉴于这种标准化需求，疾病编码库的维护和扩充需要有学术组织进行定期讨论修订，不可由各个医院自由控制。以澳大利亚发布的第六版DRGs，不难发现MDC的组别主要是按各个解剖系统区分的，某些MDC组别还是按特殊组合章节（ICD-10编码）独立成组如阴道分娩和新生儿围产期疾病［4］，由此所见，确保编码的准确性和一致性是实现DRGs分派的重要前提。
为了验证疾病和手术编码的一致性对DRGs分组的影响，任意抽取了185份出院病历作为研究对象，分别使用本土化的ICD-10国际编码（广东省疾病编码库）和近期公布的国家标准疾病编码库及ICD-9-CM手术操作编码对比，所得结果显示见表1。
由表1的数据可看出，主要诊断和主要手术操作的编码不一致性比较高。这说明在同一ICD-10编码基础上衍生的两个疾病分类编码系统产生如此大的编码不一致性。由此可引起DRGs分属的组别的差异。以下有几个案例可说明由于主要诊断编码选取不一致引起DRGs分组不同造成赔付差异。例：澳大利亚利用DRGs分类对一例复合型上肢骨折骨骺损伤，开放性、骨折内固定的病例。（注：按ICD-9分类：复合型上肢骨折 818.0，复位术 79.02），经过仔细阅读病历后，明确诊断尺骨和桡骨及上端开放性骨折、骨骺分离：813.3，手术是开放性骨折复位内固定术 79.52，修改后对比赔付金额的差别［5］见表2。
案例二：患者出生后21天，由于先天性巨结肠导致低血容量休克、感染性休克住院治疗后痊愈出院。查阅病历明确新生儿的感染性休克属于脓毒性休克，故作为附加编码。
根据美国Medicare 公布的错误申报中，有15%是源于错误的ICD-9-CM编码所造成（Hammen，2000），因此ICD-9-CM对主要手术操作的编码深深影响到DRGs组别的分派，而主要手术操作又是针对主要诊断选择的。RICHARD指出：DRGs的组别分配几乎是依据主要诊断，80%以主要手术操作，45%以次要诊断或可产生有效影响的并发症和合并症［5］。参考一些DRGs发展比较成熟的国家的经验，主要诊断（特别是前3位数）的改变必定会改变DRGs分派的组别，由于主要手术操作与主要诊断紧密相关，故ICD-9-CM的改变也必定会引起DRGs组别分配的改变［6］。相对而言，次要诊断和次要手术操作所占权重不如主要诊断和主要手术操作，若非包含有效的并发症和合并症的次要诊断一般不会改变DRGs分配的组别。
总而言之，规范使用统一的国际疾病分类编码是促使主要诊断达到一致性的行之有效的手段，势在必行。为此，由中国医院协会病案管理专业委员会承担，北京等18个省份38家医院参与《疾病分类与代码（GB/T 14396-2012版）》制订工作，于2013年1月在广东省全面推行使用。目的在于用标准化的唯一疾病分类与代码对所有临床诊断进行编码分类。
4临床诊断库建立利于临床工作
基于上述涉及规范统一国际疾病分类编码的必要性，国标库作为全国统一的标准分类系统，原则上不可随意更改。可是它恰恰在极大程度上不适合临床使用。
随着医学不断发展，新的疾病名称是会不断涌现，国际编码库是不能完全满足医学发展的需要。扩充疾病编码是在所难免，但是又不能随意调整国标库。对于分类编码有困难的疾病，编码人员常常要使用各种方法进行技术处理，但尽管这样可解决部分疑难编码，其实难以解决根源问题。因此为了协调临床工作和疾病编码需求，单独成立临床诊断库供医务人员使用是一种有效解决方法。建立临床诊断库要遵循一定原则：首先要确保国际疾病分类类目不可改变的前提下，进行必要的细目扩充，具有完全兼容性，而且要符合国际疾病分类的分层结构特点［7］。其次，以国家统编教材为基础，强调应用标准化的统一诊断名称，诊断名称要尽量符合临床习惯，避免采用疾病分类说明文字作为诊断名称。建立临床诊断库要达到三个目标：①保证新旧疾病字典库项目对照的准确性；②新旧疾病字典实现平缓过渡；③旧字典库中常用疾病诊断列表项目升级到ICD-10版，同时需照顾临床科室长期形成的使用习惯。
临床诊断库和国标库是不可合并，不可兼容，面向使用的对象是不同的。临床诊断库的维护由医务人员执行，其临床诊断名称不一定有相对应的编码，它的目的是为了方便医务人员填写规范的临床诊断名称。国标库的使用者是病案编码人员，根据首页诊断信息进行编码，原则上是遵循国际疾病编码原则。因此，临床诊断库和国标库是完全分离的两个系统，互不干预，互不影响，编码人员是沟通两个系统的桥梁。
5保持临床诊断和编码一致性
除了规范国际疾病编码以外，编码人员和临床医生的积极沟通也是保证主要诊断编码一致性和准确性的重要途径。由于两者的专业领域存在差异，自然也造成对疾病分类的理解不同，选择编码有偏差。实际上，编码人员和临床医生互相协作，取长补短是有利于提高编码品质。
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RDN治疗难治性高血压再引热议
ESC2014公布的一项研究表明，去肾交感神经（RDN）治疗难治性高血压成功与否取决于是否将全部的肾动脉神经进行成功地去除。
研究者们对110例平均年龄为65岁和平均动态血压为154/85 mmHg的患者（男性58%）施行去肾交感神经治疗，同时予其服用6种以上降压药。术后6个月，66例患者有随访、诊室和24小时动态血压评估数据。24例患者去肾交感神经治疗无效，诊室血压增加约14 mmHg。在有效的这42例患者中，完全和不完全消融的患者数分别为38例和4例。与消融不完全的患者相比，消融完全患者的血压降幅更大（18/5 mmHg对12/3 mmHg），但这种差异无显著性（p=0.67）。
该研究的报告者LINDA SCHMIEDEL博士在ESC2014年会上表示，如果患者的一个小动脉分支未经过消融，可能会导致消融不彻底，进而导致肾交感神经消融治疗达不到预期效果。该术可能有效，但它的成功取决于是否对患者进行了仔细的筛选以及消融是否彻底。
ESC 会议发言人 HEINZ DREXEL 博士在接受采访时表示，今年3月份，SYMPLICITY HTN-3研究结果已公布是阴性，如今我们知道了一种更为有效的方法，即不仅要消融主要肾动脉神经，还要消融其副支；相关的研究应继续，但他同时也强调不应忽略药物治疗。他认为，醛固酮受体拮抗剂并未充分应用。
摘自《医学论坛网》
