黄小娟 黄素俭 王丽丽 陈淑芳
【摘要】目的研究认知疗法在腰椎间盘突出症患者中的应用价值，以及认知疗法相应的护理方法。方法收集观察2013年2月～2014年3月腰椎间盘突出症患者262例，采用认知疗法干预方法实施护理，与往年进行常规护理的同类患者相互对照。比较两组患者的腰间盘突出症相关知识知晓率和出院后医嘱依从性。结果两组患者治疗前疼痛评分及焦虑状态比较，u值为0.074 2、0.410 1，无统计学差异（p>0.05），治疗1 w及2 w后疼痛评分和焦虑程度比较，u值分别为2.239 6、2.390 1及5.201 8、2.837 1，差异均有统计学意义(p<0.01)，观察组疼痛及焦虑程度缓解明显优于对照组；观察组的总有效率为88.93%，对照组的总有效率为86.26%，两组总体疗效存在明显差异（p<0.05）；观察组护理满意度为(98.32±2.68)分，对照组(93.11±1.54)分，差异有显著性意义(p<0.01)。结论系统化、有针对性的腰间盘突出症认知疗法护理可明显重塑患者自信及提高对疾病疼痛的适应，能够有效地提高治疗效率，提升患者满意度，是促进腰间盘突出患者康复的有效方法。
【关键词】认知疗法 腰间盘突出症 护理质量影响
认知疗法（Cognitive Therapy）是通过改变思维或信念和行为的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的方法［1］。腰椎间盘突出症病程漫长，症状多样，容易复发，部分患者长期处于一种抑郁或焦虑状态，他们对生活悲观失望，逐渐对生活失去信心，而负性情绪又影响疗效，增加治疗难度［2］。为了缓解症状，减少焦虑情绪，使患者顺利舒适接受治疗，积极面对疾病，我科自2013年3月起对收治的腰椎间盘突出症患者进行认知疗法的宣教和疼痛干预，取得了满意效果。现报告如下。
1对象与方法
1.1对象
观察组：2013年3月~2014年3月在我院疼痛外科及骨外科住院的腰椎间盘突出症患者262例；对照组：2001~2013年未实行认知疗法干预护理的同类患者262例。均参照腰椎间盘突出症诊断标准［3］，并经临床及ＣＴ或ＭＲＩ确诊。其中对照组男135例，女127例；平均年龄（45.6±4.6）岁。观察组男148例，女113例；平均年龄（48.5±5.2）岁。均有初中以上文化程度，能正确表述疼痛的感受。两组患者在性别构成、年龄、文化程度、病史与病情以及用药、治疗等比较差异均无统计学意义（p＞0.05），具有可比性。
1.2护理方法
1.2.1对照组按照《医疗护理常规(第4版)》进行腰椎间盘突出症患者的护理，具体包括：①健康教育，指导睡硬板床，注意腰背部保暖，避免腰部过度负重及大幅度的弯腰及旋转，预防便秘，适当控制体重等；②基础护理，为新患者准备硬板床，上垫棕垫，强调平整、柔软、干燥、舒适，防止褥疮发生；③疼痛干预，患者出现难忍疼痛时及时给予镇痛治疗；④饮食调护，少食不易消化、高糖、高脂食物和易引起腹胀食物；每日饮水2 500 ml，多进食水果、蔬菜等含纤维高的食物，以保持大便通畅；⑤指导康复训练，根据患者的治疗进程练习股四头肌等长收缩、直腿抬高以及进行腰背肌锻炼；⑥出院宣教，向患者讲解疾病的有关知识，使患者对本病的发生原因、诱发因素、病理过程有一定的了解，指导日常工作中正确的站、坐、劳动姿势，减少慢性损伤的发生，避免本病的诱发因素，降低复发率。
1.2.2观察组在常规护理的基础上，给予认知疗法护理干预。认知疗法干预方法：①耐心沟通，建立信任［3］：耐心倾听患者对本病困扰的表述，使患者压抑的情感得到宣泄和释放，对其进行心理疏导，提出积极的想法，打消患者的思想顾虑和心理负担，克服病态心理，增强康复信心。向患者指出其歪曲的认知，并进行心理疏导，及时开导患者担心病情反复的紧张恐惧及焦虑情绪，耐心倾听其主诉，热心诚恳全面地介绍相关知识，消除其恐惧感。介绍治疗成功案例，让患者及家属建立信心。②安慰开导及运用祝由法［4］：定期深入病房进行积极的对话，鼓励患者坚持每天回顾并发现自己疼痛缓解情形并记录，使患者充分了解自己病情，并呼吁其家人给予精神支持；向其讲解当前医学对本病的新进展，腰突症并非不治之症，通过合理治疗终可战胜病魔。③对疼痛认识的教育［5］：向患者讲解本病导致疼痛的成因、治疗及预后，指导患者自我缓解疼痛的小技巧，纠正部分患者对使用止痛药可能成瘾的误解；患者病情发作疼痛剧烈时，应及时安抚患者情绪，帮助其采取正确的姿势如跪伏位等以减轻疼痛。④实施暗示疗法［6］：通过患者对医护自身专业知识权威的信任，在治疗过程中，适当对患者给予心理暗示，灌输腰痛仅仅是一个症状，天不会塌下来，要积极地面对腰痛，不要被腰痛控制了生活，越积极乐观则疾病康复越快。③纠正歪曲、消极的认识［4］：充分了解患者思想情况，尤其是因腰突症长期的精神压力，认知力和情绪可能不稳定，产生消极的信念或想法，往往易致情绪障碍和自我挫败，要坚决地纠正其错误想法及观念，如椎间盘突出症一定会让人瘫痪的主观臆断、恐惧回避拖延的畏动心理、一叶障目、乱贴标签、非此即彼的绝对思想等。
1.3观察指标
1.3.1疼痛评分用VAS视觉模拟评分标准评估患者治疗过程疼痛程度［7］：分为0~10个级别，分数越高，表示疼痛程度越剧烈。0分：无痛;1~3分：轻度疼痛;4~6分：中度疼痛;7~10分：重度剧烈疼痛。
1.3.2焦虑自评量表（SAS）评分用华裔教授Zung编制的SAS量表［8］，采用1~4级评分，把各题的得分相加乘以1.25得到标准分。标准分≥50分为焦虑状态（其中50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑）。
1.3.3疗效评定根据Prolo腰椎间盘突出症疗效评定量表［9］，从经济状态及功能状态进行评价，评价方法：差：≤4分;可：5~6分;良：7~8分;优：≥9分。
1.3.4护理满意度调查治疗后对所有患者进行满意度回访调查，发放患者满意度调查表，收集患者对护理工作的满意程度。参考谷波等［10］制定的调查问卷，患者对护理工作满意度分为满意、基本满意、不满意三个等级，按5、3、1依次计分。问卷的信度系数为0.935，具有较高的信度。
1.4统计学处理
采用spss 14.0统计学软件进行统计学分析，p<0.05表示有显著性差异。疼痛及焦虑程度、疗效评定等级的例数作为计数资料运用Ridit分析进行比较；患者护理满意度是计量资料采取均数±标准差表示，各组数据服从正态性分布及方差齐性，采用t检验，否则采用非参数检验。
２结果
2.1疼痛水平变化比较
两组患者不同的时间段进行比较疼痛剧烈程度，治疗前疼痛程度差异无统计学意义（p＞0.05）；治疗后两组疼痛程度均有改善，组间比较差异均有统计学意义(p＜0.05)，实行认知疗法后观察组疼痛程度缓解明显优于对照组,见表1。
2.2焦虑状态变化比较
两组患者不同的时间段进行焦虑状态程度比较，治疗前焦虑状态差异无统计学意义（p＞0.05）；治疗后两组焦虑状态均有改善，组间比较差异均有统计学意义(p＜0.05)，实行认知疗法后观察组焦虑状态改善明显优于对照组，见表2。
2.3总体疗效比较
治疗后根据Prolo疗效评定量表进行疗效评价，观察组的总有效率为88.93%，对照组的总有效率为86.26%。治疗组优于对照组，经过统计处理, 可认为两组总体平均Ridit不相等（p<0.05），两组间存在明显差异，见表3。
2.4患者的满意度比较
实验组患者满意度明显高于对照组，具有临床统计学意义(t=14.9816，p<0.01),见表4。
3讨论
认知疗法是用认知重建、心理应付、问题解决等技术进行心理辅导和治疗［11］，帮助患者重新构建认知结构，重新评价自己，重建对自己的信心，只有通过疏导、辩论来改变和重建不合理的认知与信念，才能达到治疗的目的。患者对疾病的了解和对疼痛的认知、疼痛干预可提高患者对腰椎间盘突出症的认知程度，通过对患者认知、心理和行为干预，可以积极调动患者的依从性。腰椎间盘突出症患者因忍受长期疼痛的精神压力，或者治疗效果不佳，症状反复复发等原因，认知力和情绪可能产生不稳定、歪曲、不合理、消极的负性情绪、信念或想法，往往导致情绪障碍和自我挫败行为，认为疾病不可治愈或恐惧、拖延治疗，这些都不利于疾病的恢复。认知疗法强调，常见的心理障碍的中心问题是某些歪曲的思维。认知治疗在于向患者提供有效的方法以克服盲目、错误的认知［4］。从广义的角度看，认知疗法包括所有能改变错误认知的方法，如说明、教育、批评、促膝谈心等作为一种特殊的治疗手段，相应地有其特殊的方法、技术和程序，从根本上让患者树立起合理的思维方式，不再受腰椎疾病异常的紧张情绪的困扰，能以更积极的心态去对抗病魔［6］。需要注意的是，患者对心理医生的信任是认知治疗的基础，其效果与患者对医生的信任程度成正相关。实施认知疗法必建立在患者对医生深信不疑的基础上，这就要求医护人员必须加强自身专业知识的修养，具备一定的权威性和影响力，掌握丰富的社会学和心理学知识。其次，展开治疗前必须搞清楚“因什么而病”，取得患者的具体情况设计与选择合适的认知程序与方法，同时医护人员应谨言慎行，尽量避免由于“言语孟浪”给患者带来的悲观消极的暗示。
本研究结果显示，两组患者干预后对疼痛、焦虑的程度以及病情有所改善，但观察组明显高于对照组，有效的认知干预可明显提高患者的疗效；观察组患者对治疗的满意明显高于对照组，患者充分认识和掌握了该病的相关知识，疼痛的自我干预、改变不良行为的重要性。系统化、有针对性的疼痛认知干预可明显提高患者对腰椎间盘突出症相关知识的了解，从而帮助患者树立正确的健康观念，掌握有效的防护措施及行为等方法，提高治疗效果，有利于促进患者康复，提高生活质量。本次研究显示，在接受常规治疗过程中，针对患者实施认知行为疗法可以通过阶段目标为向导，以患者为中心，强调重塑患者的自信和提高疼痛应对技巧，从而达到有效缓解腰突症患者的功能障碍及负性及不良情绪、提高生活质量、以更积极的心态面对疾病、重新回归社会的治疗目的，效果是广泛而又远期的。
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