韦家智 尹友生 欧 俊 李清初 覃 源 冯 艳 李运千
桂林医学院附属医院肾内科，广西桂林 541001
[摘要] 目的 探讨尿沉渣成分整合分类是否能预测妊娠蛋白尿患者的病情及预后。方法 采集该院妇产科住院的妊娠晚期合并蛋白尿患者(蛋白量>0.5 g/d)晨尿标本87份，行位相差显微镜检查尿沉渣。尿沉渣谱整合后分3类，Ⅰ类:多细胞及管型;Ⅱ类:少细胞，透明/细颗粒管型；Ⅲ类:肾小管上皮细胞和/或有核细胞管型。将3组患者24 h尿蛋白定量、血浆白蛋白、肌酐清除率、平均动脉压和血清血管内皮生长因子（VEGF）进行对比分析。比较3组患者妊娠结束后3个月尿蛋白转阴率。结果 ①根据尿沉渣镜检， 87例患者中Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类患者分别有23例(26.4%)， 14例(16.1%)及50例(57.5%)。②Ⅰ类患者24 h尿蛋白定量、平均动脉压显著高于Ⅱ类及Ⅲ类患者(P<0.05)，而血浆白蛋白、肌酐清除率及血管内皮生长因子（VEGF）显著低于Ⅱ类、Ⅲ类患者(P<0.05)。(3)产后3个月，Ⅲ类患者尿蛋白转阴率显著高于Ⅰ类、Ⅱ类患者(P<0.05)。结论 常规尿沉渣成分整合分类可在一定程度上判断妊娠肾损伤的病情及预后。
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关键词 妊娠并发症;尿沉渣分析;预后
[中图分类号] R55 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）08（c）－０056-03
[基金项目] 广西壮族自治区科学技术厅（桂科自 0899010）。
[作者简介] 韦家智（1972-），男，广西桂平人，本科，主治医师，研究方向：肾脏病理。
[通讯作者] 尹友生，Email:yinyousheng@163.com。
妊娠蛋白尿是妊娠过程中出现的一类临床综合征，它的病因可能来自妊高征、子痫前期、子痫以及各种原、继发性肾小球疾病合并妊娠，部分产妇随妊娠进展可出现高血压危象、心功能衰竭、急性肾损伤等严重并发症，而这些并发症是导致孕产妇和围产儿发病率和死亡率升高的重要原因[1]。
肾损伤的主要表现是尿异常，由此可以通过检测尿液中的异常成分来判断肾损伤[2] ，而肾活检被认为是诊断肾脏疾病的金标准，但这一有创检查难以被孕产妇接受。因此，寻找到一种简单易行的无创性检查方法来对患者肾损伤及病情的严重程度做出评估，这一课题临床意义重大。有研究发现，尿沉渣谱可反映肾小球增殖性、非增殖性病变和小管间质病变[3]。Lyall[4]等报道，子痫前期及子痫患者外周血中血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）水平明显降低，且随病情加重进一步下降，故外周血中VEGF水平对判断子痫前期及子痫的发病及病情轻重有重要意义。该研究拟通过对妊娠蛋白尿患者尿沉渣及血清中VEGF的检测，探讨尿沉渣成分谱分类作为判断妊娠蛋白尿患者病情的严重程度及预后的可行性。现分析2009年—2011年1月间在该院住院的妊高征患者87例的临床资料，报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择在该院住院的妊高征患者87例作为实验对象，尿蛋白量＞0.5 g/d，年龄19~41岁，平均（27.36±4.25）岁；孕周28~41周，平均（36.36±3.72）周。每位患者入院后避免活动，充分休息后，卧位测量右上臂收缩压和舒张压，算出平均动脉压。
1.2 血生化指标及尿检查
留取血、尿等标本进行肝肾功能、24 h尿蛋白定量检查。肝肾功能采用全自动生化分析仪常规方法检测；24 h尿蛋白定量采用双缩脲法测定，共检测3次，取平均值。根据肌酐清除率Cockcroft公式：Ccr=[(140-年龄)×体重(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)]（女性计算结果×0.85）， Ccr<60 mL/min/1.73m2 定义为肾功能不全。
1.3 尿沉渣检查
充分搅拌后取新鲜晨尿标本10 mL，以1 500 r/min离心5 min，弃去上清液，留下尿沉渣0.2 mL，混匀，取20 μL于载玻片上、18 mm×18 mm盖玻片，置于位相差显微镜（奥林巴斯BX53相差显微镜）下辨认细胞、管型、晶体及微生物等。尿沉渣位相差显微镜检查由一位固定的技术人员进行检查， 每份标本低倍镜观察全片，计数管型 (个 /LP)，高倍镜观察10个视野，计数细胞(个 /HP)。妊娠蛋白尿患者尿沉渣镜检通常可见以下成分：①细胞：正型及变型红细胞、白细胞、肾小管上皮细胞、移行上皮细胞、鳞状上皮细胞等；②管型：透明管型、透明管型中嵌入少量有核细胞、颗粒管型、细胞管型等；③其他：结晶、微生物等。
1.4 尿沉渣谱整合分类
参考Fogazzi等[5]的研究结果改良，在蛋白尿基础上，根据尿沉渣的以下特征谱，将患者分为3类，Ⅰ类：尿沉渣多细胞（变形/混合型红细胞≥10 /HP、中性粒细胞、单核细胞、上皮细胞，不包括鳞状上皮细胞和移行上皮细胞），多管型（红细胞管型、白细胞管型、颗粒管型等)。Ⅱ类：尿沉渣少细胞(红细胞< 10 /HP、无或偶见有核细胞、管型)。Ⅲ类：少量尿蛋白（尿蛋白<1.5 g/d），沉渣有或无肾小管上皮细胞及透明或颗粒管型。其中Ⅰ类、Ⅱ类患者尿蛋白量多少不定，尿蛋白<1.5 g/d的患者根据尿沉渣情况可能分入上述3组中任何一组。
1.5 血清血管内皮生长因子（VEGF）检测
妊娠蛋白尿住院患者抽取静脉血3 mL，分离血清，-20°冰箱保存，待检。采用酶联免疫法，对三类患者血清血管内皮生长因子（VEGF）进行浓度定量检测。ELISA试剂盒由美国Signosis公司提供。
1.6 三类妊娠蛋白尿患者临床指标的比较
根据检查结果，3组患者的24 h尿蛋白定量、血浆白蛋白、肌酐清除率、平均动脉压及VEGF值进行对比。
1.7 随访
产后3个月三类患者尿蛋白持续阴性的比率。
1.8 统计方法
采用spss 17.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组之间采用独立样本t检验进行比较，计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 根据尿沉渣整合分类患者分布情况
根据尿沉渣镜检， 87例患者中Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类患者分别有23例(26.4%)， 14例(16.1%)及50例(57.5%)。
2.2 三类妊娠蛋白尿患者临床指标的比较
Ⅰ类妊娠蛋白尿患者24 h尿蛋白水平、平均动脉压较Ⅱ类、Ⅲ类增高，差异有统计学意义(P<0.05)，而血浆白蛋白、肌酐清除率(ccr )和VEGF水平均降低，差异有统计学意义(P<0.05)；Ⅲ类与Ⅱ类相比，除血浆白蛋白水平外，其余结果差异有统计学意义，见表1。
2.3 随访结果
产后3个月，23例Ⅰ类患者中有17列尿蛋白完全转阴，14例Ⅱ类患者12例转阴，50例Ⅲ类患者有48例转阴，转阴率分别是73.9%、85.7%、96%，两组间转阴率，差异有统计学意义（P<0.05），提示Ⅰ类、Ⅱ类及Ⅲ类患者肾损害依次加重。
3 讨论
泌尿系统是单向开放的管状结构，生理或病理状态下，肾小球滤过屏障脱落的细胞及滤过的物质，肾小管脱落的细胞及分泌物、管道中形成的各种有形成分必然随尿液排出体外，故有可能通过检测尿液的成分来研究肾损伤[6]。Waugh等研究报道蛋白尿的严重程度以24 h尿蛋白定量>0.5 g为标准，能更好预测重度高血压、胎儿生长受限及早产[7]。蛋白尿、血肌酐水平升高、高血压被认为是肾脏病预后不良的危险因素 ，其中尤以蛋白尿最为重要。VEGF是来源于胎盘的一类强大的促血管生长因子，可以致内皮有丝分裂，维持血管的正常状态和完整性。Lyall等[4]的报道子痫前期及子痫患者外周血中VEGF水平明显降低且随病情加重血VEGF有进一步下降的趋势，说明血VEGF从一定程度上反映了病情的轻重，对于临床检测子痫前期及子痫发病有一定实际意义。
从患者分布看，Ⅲ类患者最多，与我们日常工作体会一致。从表中可以看出，与Ⅱ类、Ⅲ类患者比较，具有Ⅰ类尿沉渣特征的患者尿蛋白排出量大，平均动脉压高，其相应的血浆白蛋白、肌酐清除率及VEGF水平更低（P<0.05），提示尿沉渣多细胞、多管型肾脏病变性质严重；与Ⅲ类患者比较，具有Ⅱ类尿沉渣特征的患者除血浆白蛋白水平外（P>0.05），其余检测值均有显著性差异（P<0.05），提示当尿蛋白定量<1.5 g/d，尿沉渣少时，肾脏病变轻。与文献报道关于非妊娠患者尿沉渣的研究结果一致[8]，数量较多的畸形红细胞血尿和（或）管型尿，意味着病变部位在肾小球，反之则提示病变部位在肾间质小管。李惊子等研究结果[9]，非妊娠蛋白尿患者有22%左右的病例尿检未能反映肾脏病变的性质和程度，这组病例主要是IgA 肾病；此结果可能部分解释患者产后3个月尿蛋白仍然不能完全转阴，因该研究并没有排除肾小球疾病合并妊娠的情况。结合随访结果我们不难看出，Ⅰ类患者病情重，预后差，而Ⅱ类、Ⅲ类患者病情依次较轻，预后较好。
尿沉渣成分是肾损伤过程中产生的各种脱落物及脱落物与尿中蛋白质融合的结果，理论上讲肾脏不同部位损伤其脱落物不一样，从而能从脱落物间接反映肾损伤部位，其数量也能反映肾损伤程度。VEGF水平降低，内皮细胞及血管的正常形态和完整性不能维持，肾小球毛细血管内皮细胞肿胀，肿胀导致的缺血缺氧改变，改变严重时可能引起系膜细胞增生、基底膜断裂，原尿中出现变形红细胞，在引起子痫前期的免疫炎症等因素共同作用下，可能导致足细胞损伤脱落[10]。理论上讲，细胞脱落越多，肾小球滤过屏障的损伤就越重，尿中沉渣成分及蛋白量也应该越多[11-12]。由此，观察尿中沉渣成分可以成为了解子痫前期患者肾损害的窗口。
该研究结果表明，尿沉渣镜检所见的细胞和管型成分，可反映妊娠期间肾损害。在妊娠合并蛋白尿患者中，尿沉渣中出现多细胞，多管型预示着病情严重及预后不良，而少细胞少管型则标志着病情稳定。临床上可以通过最简单的显微镜镜检这一项无创性措施来判断妊娠蛋白尿患者病情轻重及预后。常规尿检沉渣分类方法只是初步的研究，供临床医师参考。
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（收稿日期：2014-05-22）
论文写作技巧——计量单位和符号
1.文中涉及的量和单位应按《中华人民共和国法定计量单位》规定执行，并用规定缩写符号表示。
2. 每一个组合单位符号中，斜线不得多于1条，如每天每千克体重用药剂量应写成mg/(kg﹒d）。
3. 量符号均应使用斜体，如m(质量)、t(时间)、V(体积)等，且应注意某些希腊字母与拉丁(或英文)的区别。
4. 图、表中的量和单位应量符号在前，单位符号在后。单位符号前的数字最好为0.1～1 000间的整数或小数，避免使用分数。当过大或过小时，应改用适当词头中M，P或10n，10-n表示，但应遵守有效数和修约规则。
5. 当表示变动范围时，范围号"~"前后两数字中的％、‰或10n、10-n均应同时写出，不能省略前者只写后者。
