马玲英
广西桂林全州县妇幼保健院，广西桂林 541000
[摘要] 临床上，异位妊娠属于一种比较常见的妇科类疾病，对患者预后情况产生直接的影响，因此，及时准确的诊断和治疗才能保证疾病的恢复。目前比较常用的诊断方式主要包括了三种，分别是临床表现、辅助检查以及实验室检查。从诊断的效果来看，患者进行清宫术以后进行病理组织学的检查以及通过腹腔镜进行检查是诊断标准，但是由于费用过高并没有得到普及，本文针对异位妊娠的诊断治疗进展进行总结。
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关键词 ] 异位妊娠；诊断与治疗；研究进展
[中图分类号] R71 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）08（c）-0195-02
孕妇出现子宫宫腔外种植受精卵的现象叫做异位妊娠，有资料[1]显示，近些年异位妊娠的出现率急剧增长，严重影响了孕妇的身心健康。一些患者还会因其破裂而出现出血的症状，严重的会对其生命安全产生威胁，这也成为了患者在怀孕早期死亡的重要因素[2]，因此必须引起临床上的足够重视。
1临床症状与生命体征
异位妊娠患者的临床表现多为腹痛、停经以及阴道出现不规则的出血现象，大多数患者都会出现6~8周的停经时间。如果患者已出现了破裂或即将出现破裂，那么下腹部还会有比较严重的盆腹腔疼痛。在腹腔有较多积血的前提下，被刺激到的膈肌还会导致患者肩部疼痛或是胸痛。患者在正常的经期前后阴道出血，月经量与平时相比较少，但却淋漓不净。发生这样的现象多于流产、胚胎死亡或是雌孕激素消退的原因相关。对患者进行腹部或是阴道的检查过程中，患者有比较严重的触痛感，有数据显示[3]，大约3/4的患者出现宫颈举痛，其余的患者通常会在3个月时间中因卵巢激素受到刺激子宫增大，所以可以通过对患者进行全面的体格检查诊断情况并分析原因，但这也存在一个局限，通常对患者进行的初次临床检查准确性都在50%以下，而有3/10的异位妊娠患者是没有阴道出血征兆的，另外还有10%的患者经过盆腔检查后结果显示为阴性。所以不能单纯通过体格检查或是分析患者的临床症状与生命体征就能判断或排除异位妊娠情况，还要通过适当的辅助检查。
2辅助检查
2.1进行妊娠试验
在妊娠试验中，定性试验是通过尿人绒毛对性腺激素产生促进作用，同时凝集妊娠乳胶而进行的试验，要在hCG的水平上实现25mIU/mL以上才能得到阳性的结果。特殊情况下还会因为患者着床部位供血不足而影响检测，而且一些患者由于其血hCG水平出现交叉重叠的情况导致无法准确区别病理妊娠还是正常妊娠。总之，初始的水平如何，hCG增加的固定时间还是比较稳定的。胚胎在宫内存活通常下限在一定时间内能够上升50%以上，自然流产的几率也会随着下降。对hCG进行连续的检测结果发生的变化如果没有达到以上范围标准，那么很有可能属于异位妊娠的范畴。
2.2血清孕酮
通常情况下，异位妊娠患者的血清孕酮水平在5 ng/mL以下，与正常孕妇相比较低，如果患者的血清孕酮水平在25 ng/mL以上，那么只有2%的可能性被诊断出异位妊娠。一旦发现患者的血清孕酮水平低下，那么就预示着孕妇有可能是异位妊娠，也有可能是妊娠失败，但这个结论却不能成为诊断的依据，因为有相关资料显示，这种诊断的敏感性仅为15%[4]。
2.3超声检查
利用超声进行检查具有一定的标准，包括附件区的不均质包块，患者宫腔外出现空虚的妊娠囊和高回声环以及卵黄囊胎心搏动。临床超声检查比较常见的情况是混淆了附件区包块和妊娠囊的观察。正确的超声检查标准应该是在附件区中发现不均质包块或是非囊性包块，包块的阳性检测值、敏感性等都有固定的数值。此外，如果通过阴式B超却没有发现妊娠囊，那么就有可能是异位妊娠。
2.4诊断性刮宫
过去对孕妇进行诊断性刮宫被认定为比较有效的异位妊娠诊断方式，如果经过刮宫没有出现绒毛，并且在24 h的时间中孕妇的hCG持续升高，那么就可以诊断为宫外孕。如今在出现了位置不明妊娠的情况下，诊断性刮宫的实施会使得孕妇损失一定的可存活宫内妊娠，根据孕妇的意愿，接近一半的孕妇都不愿意进行，采用无创的方式进行检查，比如经过阴道与血清情况结合来取代诊断性刮宫，得到的效果也较好，所以通常患者会考虑更多的安全因素，尽量保证不损失宫内妊娠[5]。
2.5后穹隆穿刺
采用后穹隆穿刺进行诊断，如果诊断结果呈现阳性，那么具备剖腹探查指征。但有研究显示[6]，采用后穹窿穿刺方式进行诊断，结果与异位妊娠的实际情况不相符，大概有80%左右的患者经过穿刺后使难以抽出不凝血的，也有60%左右患者尽管出现了阳性指征，但其输卵管并没有发生破裂，所以这种方式在当前临床上也不支持常用。
2.6腹腔镜
通过腹腔镜为异位妊娠患者进行诊断的方式，腹腔镜可以对患者的盆腔器官进行彻底的检测并作出诊断。腹腔镜诊断存在的漏洞在于诊断患者早期受累无法发生形态学变化或是患者的盆腔出现粘连情况，其诊断准确度也会受到一定的影响。而且腹腔镜检查有创伤性，临床上也无法将其列为常规诊断方式。
3治疗
3.1期待治疗
为患者进行期待治疗能够及时避免患者因手术造成的危险以及药物治疗出现不良后果，期待治疗的宗旨是要准确掌握患者的适应症，其观察指征主要包括以下几点：没有明显的临床症状；患者的hCG逐渐下降且在1000 IU/L以下；出现的包块不超过3 cm；没有出现胎心搏动；腹腔中没有出血情况；临床超声或是生化学的指标都比较正常。在长期的期待治疗实践中发现，其成功率在50%~100%之间，差距较大，究其原因与患者hCG水平及变化趋势、包块的大小相关。综上所述，如果患者的hCG水平比较低，可以尝试采用期待治疗，但前提是必须保证提供密切的临床观察工作。
3.2药物治疗
随着医疗水平的不断提高，hCG血清的测定以及超声水平也不断进步，因而当前很多患者并没有明显的临床症状也能轻易诊断，于是为药物治疗节省了更多的时间。有数据显示[7]，90%的异位妊娠患者可以不需要进行手术，只需药物治疗就可痊愈。在药物治疗中，采用以甲氨蝶呤为主，中药及米非司酮等药物为辅助治疗的多种保守治疗方案[8]。自1993年以来事实证明[9]，甲氨蝶呤治疗对早期宫外妊娠是可行有效的[10]。临床上常用的治疗途经是肌肉注射，分为多次剂量及单次剂量，单次剂量使用比较广泛，不良反应较少，需要的监测时间也较短，临床效果显著。采用甲氨蝶呤治疗的患者每周都要回院进行复查，部分患者还需两次治疗，经过治疗后异位妊娠的包块大多都会增大，有轻微的下腹疼痛症状，但都有一定的自限性，可用布洛芬进行控制。此外，药物的局部治疗主要通过局部注射化学药物的手段，迅速为患者抑制胎心搏动。除了输卵管部位，其他部位也可以采用这样的方式进行局部治疗，经阴道做B超引导，当前使用比较广泛的是高渗葡萄糖，疗效良好。
3.3手术治疗
手术治疗方式包括腹腔镜手术和开腹手术，1883年罗伯特?劳森泰特成功进行了第一例手术治疗宫外妊娠[11]。当前大多数患者都会选择腹腔镜手术进行治疗，这种手术方式适用于血流动力学比较稳定且没有出现破裂的患者，并且即使出现了破裂，只要麻醉合适，心电监护较为严密，设备先进齐全，也可实行。与开腹手术相比，腹腔镜手术具有创伤较小、出血较少、进行手术时间较短、造成损伤疼痛较轻、粘连情况发生较少等优势[12]。进行手术需要适应以下指征：不适合采用甲氨蝶呤治疗、患者的hCG在5000IU/L以上并且出现持续升高的状态；包块在4 cm以上且血流动力学状态非常不稳定。在根治性手术及保守手术的选择上，长期的实践结果具有统一性，由于输卵管开窗术造成较小的创伤，所以针对育龄期的患者选择输卵管开窗术比较合理。而在手术过程中通常输卵管的出血难以控制，一旦出现输卵管的损伤，就有可能反复出现异位妊娠，因此如果患者的包块在5 cm以上，或是患者已放弃生育要求，那么切除输卵管是不错的选择，能够减少宫内的妊娠率，有效防止出现持续性妊娠或是再次异位妊娠的现象。在腹腔镜保守性手术治疗后第一天，监测HCG至关重要，要求HCG下降比率大于50%，否则警惕持续性异位妊娠的发生，可辅助药物杀胚治疗。
综上所述，目前异位妊娠的发生率约占妊娠总数的2%，但病死率约占孕产妇死亡总数的10%左右[13]。针对异位妊娠患者，为其观察临床症状，同时结合血清hCG及B超进行诊断是最佳选择，及时为患者选用最佳的治疗方式，有利于尽快稳定病情，为患者的健康提供保障。
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参考文献]
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[11] eMedicine-Surgical Management of Ectopic Pregnancy: Article Excerpt by R Daniel Braun[J].Retrieved，2007-09-17.
[12] 中华医学会妇产科学分会,中华妇产科杂志编委会.中华妇产科杂志临床指南荟萃[J].2013：202.
[13] 张丽英.异位妊娠的治疗进展[J]. 吉林医学.2012(12)：4644-4646.
（收稿日期：2014-06-18）
