杨柳
（南京中医药大学附属南京市中西医结合医院江苏·南京）
摘 要：医院怎样以较少的卫生资源投入，为患者提供满意的医疗服务，成为医院管理者的重要课题。进行医保定额结算指标成本测算以及病种成本核算时运用目标成本法，是医改和医保制度改革发展的要求，伴随着医保管理部门对医保病人住院费用实行以定额指标结算以及按病种结算，目标成本法在其中的应用将会越来越重要。通过对其研究分析，结合医院临床路径的实施，找出一种有效方法，来控制医保患者住院费用低于其单元费用定额或者是低于其医保的病种费用，从而提高医院成本管理水平和核心竞争力。
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关键词 ：临床路径；目标成本；医保费用；成本控制
目前，医院医保住院患者的费用结算类别有很多种，各地医保管理部门对医保患者住院费用的结算方式主要有定额费用以及病种费用两种。从目前情况来看，上述医保患者实际住院发生的费用远高于其所对应的单元费用定额或者是病种的限额，到月末或者年末结算的时候，如果没有非常充分的理由，高于医保患者的单元费用定额或者是病种的限额，将会被对应的医保管理中心扣除，这对医院效益将造成严重的影响。医院想要生存发展，就必须加强对上述住院医保患者的成本费用控制，这已成为医院管理者的共识。
目标成本法是丰田公司在20世纪60年代开发出来的，它包含目标售价、目标利润和目标成本三种不同的价格与成本概念，目标成本等于目标售价减目标利润。为了实现目标利润，最大程度的满足客户需求，它使成本管理与企业经营管理全过程的资源消耗和资源配置协调起来，该方法的特点是在产品规划与设计上就重视产品成本管理，是一种全过程、全方位、全人员的成本管理方法。
医院对病人进行医疗服务，需要使用医疗设备，消耗药品、卫生材料，此外医务人员要付出劳动，医院要维持其医疗服务，那么消耗的资源在得到补偿的同时，还要有一定程度的盈余。随着医保部门试点按病种付费以及对医疗机构收治的医保病人住院费用实行以定额结算指标结算费用。医院只有利用目标成本法进行病种成本以及定额结算的管理才会有竞争力，临床路径的应用能够使医院在使用目标成本法的时候更加程序化、具体化和规范化，使医院能够加强成本管理，降低成本、提高社会效益和经济效益。
目标成本法从成本源头抓起，可以较大幅度降低成本，是一种战略性利润与成本管理工具。目前、医疗保险机构制定的医保住院病人费用结算定额对医院的成本管理提出了新的要求。目标成本的实现要经过计算成本差异，优化治疗方案和组织实施三个阶段，优化治疗方案是目标成本管理的关键，要通过价值工程过程，根据实际的临床路径，确定优化临床路径，压缩成本，确保目标成本的实现。目标成本法与成本加成法的比较见表l。
建立了目标成本模型以后，就要想办法实现它。首先估算其成本，比较其与目标成本的差异。其次对成本进行压缩，压缩的方法可以采用价值工程过程，通过价值工程过程，可以使其接近或者达到目标成本的要求。最后在生产过程中，对成本进行持续改进。价值工程过程目的是逐步优化产品的功能和成本。它起到逐步优化目标成本的作用。
通过对上述两种计算成本方法的相互比较，应该能够充分认识到目标成本法的优越性，把临床路径和目标成本法很好的结合起来，对医院在控制医保定额结算指标以及病种成本管理上有积极的作用。
医保部门对医保病人住院费用同医院实行以定额结算指标结算，迫使医院必须加强成本控制，努力使医保病人住院费用在定额范围内。否则超出部分的费用如果没有正当理由，医院将会得不到任何补偿。此外按病种结算是对部分病种试行按病种偿付，政府部门限定医院部分病种的最高限价，医院同病人结算以限价费用结算，多出费用部分医院自行承担。
三、医保及病种成本的目标成本模型
医院价值补偿主要包括以下两个主要方面，一是医疗收费，二是财政补助收入。
(1)确定单病种的偿付标准和医保病人住院费用定额结算指标。单病种偿付标准由医疗主管部门制定，医保病人住院费用定额结算指标是由医保机构根据医院的资质、等级以及以往的费用标准等综合制定。
(2)确定单病种以及医保病人住院费用定额结算指标收支结余标准。单病种以及医保病人住院费用定额结算指标收支结余标准可以根据偿付标准、财政补贴标准和科室历史收支结余率等指标计算得到。
(3)计算单病种以及医保病人住院费用定额结算指标的目标成本。根据医院目标成本计算公式，医院单病种以及医保病人住院费用定额结算指标充许的目标成本为结算标准加上财政补助标准，减目标结余（目标利润）。
四、医保及病种成本的目标成本实现
医保病人住院费用定额结算指标以及病种目标成本的实现要经过三个阶段才能完成。第一阶段是估算成本差异；第二阶段是节约医疗成本，而节约医疗成本的基础是建立在优化治疗方案上的；最后阶段是组织实施，这里的组织实施，前提是必须根据优化过后的治疗方案来实施，否则实施效果将会受到一定的影响。下面的基本流程图展现了三个阶段实施的过程。图中，方框部分代表估算成本差异，圆框部分代表通过压缩成本过程从而节约医疗成本，六边形部分为最后阶段即按目标成本和优化的治疗方案进行组织实施。
(1)估算成本差异的基础数据来自于最初制定的的目标成本，如果不根据目标成本来估算成本差异，那么成本差异的计算将会毫无意义。制定医保病人住院费用定额结算指标以及单病种的目标成本根据以下两步进行：第一步，依据循证医学的先进医疗方式，设计治疗方案，根据治疗方案制定病种的临床路径；第二步，确定了治疗方案以后，根据确定的治疗方案来计划和编制目标成本。
(2)优化治疗方案，在实施治疗方案的时候，临床路径、价值工程等手段的运用将会使医疗成本得到节约。实施目标成本管理，最重要的就是对治疗方案的优化，建立临床路径管理小组，在治疗方案实施过程中运用价值工程，确定优化临床路径，目的是使医疗流程更加规范和合理。
(3)在治疗方案的实施过程中，有意识的关注目标成本，持续改进治疗方案的实施过程，使医疗成本得到节约。实施目标成本管理，最重要的就是对治疗方案的优化，建立临床路径管理小组，在治疗方案实施过程中运用价值工程，确定优化临床路径过程。在使用临床路径治疗方案时，由于病人之间存在着个体差异，因此对个体差异要进行治疗方案的个性化处理。分析和总结变异的原因，加强对变异病人运用现代化手段，对项目成本、科室成本和病种成本核算进行有效的控制。
总之，目标成本管理的基础和必要前提是成本管理制度的完善，通过目标成本的分析研究，充分运用目标成本步骤，分析住院患者的费用构成，消除不合理的费用因素，促使医院住院患者的住院费用低于医保定额或者病种限额分析病人医疗费用，从而提高病人满意度，增加医院的效益和竞争力。
